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住院病人自动出院责任书
科室:内科
床号:22 姓名: 王久英 诊断:1.重度贫血原因待诊，2.脂肪肝
我正在刘营中心卫生院住院,现在处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医师已向本人（或家属）耐心、详细解释，说明了需继续住院治疗的重要性和必要性，但我（或家属）慎重考虑仍然决定今日出院，由此发生的医疗风险与不良后果，由我和亲属承担，与科室及医院无关，特签字为凭。
离院后可能发生的不良后果： 症状反复，病情加重，猝死，失血性休克
病
员
签
字＿＿＿＿＿＿＿＿
家属及监护人签字＿＿＿＿＿＿＿＿
与
病 人 关 系＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2016年8月15日
