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荣县来牟镇卫生院
住院病人离院责任书
我于 20年月日入住来牟镇卫生院科床，现正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医、护人员已向我和我的家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间病人不能外出或者外宿，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：
1.院外意外伤害危及生命；
2.病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；
3.猝死；
4.其他严重的不可预料的意外事故；
5.医保病人因离院造成的住院费用不报销等。
上诉情况经本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。特签字为凭。
联系电话：
病员签字：
家属及其监护人签字：
与病员的关系：
来牟镇卫生院年月日时 科室：姓名：住院号：诊断：
