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城北街道卫生所2014年慢性病防治工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据如皋市慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行卡片报告工作，制定慢病报告工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。卫生所每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并提出整改意见。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、主动开展高血压、2型糖尿病病人的筛查工作。对工作中发现的高血压高危人群进行生活方式指导，每年至少测量2次血压。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康指导，每年至少测量1次空腹血糖。
7、根据《国家级慢性病综合防控示范区》考核标准，顺利通过国家“慢性非传染性疾病综合防控示范区”评审。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，建档率大于90%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、高血压患者建立健康管理档案，健康管理率达到40%以上；
2、对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，对血压控制不满意者按《规范》要求管理。规范管理率达到60%以上。纳入管理的高血压患者血压控制率不低于50%；
3、对工作中发现的高血压高危人群进行生活方式指导，每年至少测量2次血压。对高危人群的干预有健康指导记录及效果评价；
4、35岁以上居民首针测血压的比例100%，若血压超过正常值，则列为疑似病人管理，登记在《疑似病人登记簿》，在转归栏填写“疑似病人，经非同日三次测量（一般间隔2周之内测量结束），三次血压均高于正常，可诊断为高血压；
5、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标1、2型糖尿病患者建立健康管理档案，健康管理率达到40%以上；
2、对2型糖尿病患者进行随访评估和分类干预，按照管理级别提供免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。对血糖控制不满意者按《规范》要求管理。规范管理率达到60%以上。纳入管理的2型糖尿病患者血糖控制率不低于50%。；
3、高危人群防治知识知晓率达60%；
4、对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康指导，每年至少测量1次空腹血糖，对高危人群和普通人群进行健康教育有指导记录和效果评价。
5、对工作中发现的疑似糖尿病人群开展追踪管理。
五、高血压和糖尿病筛查登记
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心（站）的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、门诊首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理档案并将所有信息录入相关的数据库，进行系统化管理。
六、为高血压和糖尿病患者进行1次比较全面的健康检查，健康检查率达到90%以上。
五、恶性肿瘤工作
（一）报告流程
1.恶性肿瘤报告工作实行“一卡”（南通市恶性肿瘤病例报告卡，简称《肿瘤卡》）、“一簿”（肿瘤登记簿）或“一表”（肿瘤季报表）制度。
2.辖区内医疗机构对诊断为肿瘤的病例，由首诊医生及时填写《肿瘤卡》；对于在外地确诊后前来本院作治疗的肿瘤病人（无论报告与否），均需填写《肿瘤卡》。病例作出报告后，要在患者门诊或住院病历首页注明“慢病已报”。
3.镇卫生所负责从市疾控中心接收人民医院、中医院报送的、或辖区外医疗机构转达的《肿瘤卡》或相关患者信息后，应及时进行整理、剔除重复后，将属于本辖区内的肿瘤病人信息，在7个工作日内反馈给患者户籍所在地的村卫生服务站。
4.镇卫生所将新农合结报中发现的肿瘤患者、每季收集的辖区内医疗单位填报的肿瘤病例及市疾控中心反馈的恶性肿瘤病例，经整理、查重后，在7个工作日内反馈至各村社区卫生服务站。
5.社区卫生服务站将镇卫生所反馈的肿瘤病例以及在巡诊时发现的未登记的肿瘤病例，进行调查、核实，填报《肿瘤卡》、《恶性肿瘤登记薄》、《恶性肿瘤病例月报表》，于每月初前将本单位辖区上月内所发生的肿瘤发病/死亡信息报送镇卫生所。
6.镇卫生所将各社区卫生服务站和医院报送的资料进行审核、整理、汇总，于每季度例会将本辖区上月内所发生的肿瘤发病/死亡信息报送市疾控中心。
七、心脑血管疾病报告
（一）加强工作的组织管理
各级医疗卫生单位要成立脑卒中与心肌梗死登记报告领导组和技术指导组，建立自查机制、考核机制与奖惩机制，健全管理制度，明确扎口科室，指定专（兼）职人员负责，按期开展自查与结果反馈，落实整改措施，加强质量控制，完善台账资料，强化痕迹管理。
（二）加强工作的考核评价
市卫生局将定期组织对各医疗卫生单位开展脑卒中与心肌梗死登记报告情况进行督查，及时通报工作情况，对工作开展出色的单位和个人给予表扬，对工作开展不力的单位和个人给予批评。市卫生局将每半年组织一次工作考核，各级医疗卫生单位脑卒中与心肌梗死登记报告考核情况将列入年度综合目标责任制考核内容。
（三）、报告要求
1.凡户籍地址在本地连续居住1年以上、在各级医疗机构就诊的所有脑卒中与心肌梗死新发病例；若无详细户籍地址，则按照现住址报告。
2.对同一患者的同一疾病（脑卒中或心肌梗死）反复发作，间隔超过4周（28天）的，应视为两次发病事件，分别予以报告；若两次发病的时间间隔不足4周（28天）的，则视为一次发病事件，只需要报告一次。
3.死亡病例报告按照以下三种情况分别上报：
①患者此前曾有一次或多次发病且已作为新发病例上报者，仅填写《居民死亡医学证明书》进行报告；
②患者以前曾有一次或多次发病但没作为新发病例上报者，则须获取《脑卒中与心肌梗死病例报告卡》上所有必填项目的准确信息，在进行死亡病例报告的同时，作为死亡补发病病例报告，并在诊断依据中填写“死亡补发病”；
③患者第一次发病即抢救无效死亡、来院已死亡或院外死亡者，则在进行死亡病例报告的同时，也将其作为新发病例上报（非死亡补发病）。
城北街道卫生所 2014年1月20日
