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2017年医院感染管理工作计划
随着我院消毒供应中心、洁净手术室的启用，院感工作将面临巨大的压力和挑战，目前粗放式的院感工作模式将不再适应医院发展需要，将向信息化大数据的精细化管理感控模式转化。转变、创新观念，关注细节，精准要求、严格的执行力将是我们的未来目标。
根据国家卫生计生委制定的13 个《医院感染管理质量控制指标（2015 年版）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 版）、国家院感质控中心指定并推行的《清洁的手，呵护健康（2015-2018 年）》和 《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018 年）》等专项工作指导方案，结合我院实际，医院感染管理科特制定2017年工作计划：
一、目标任务
在医院感染管理委员会领导下，多渠道提高院感专兼职人员技术水平，搭建全院医务人员充分认识院感，提高感控意识和行动的平台，积极、自觉参与感控工作，增强社会责任感。以信息化建设为基础，将感控工作转向精细化的管理运行模式，用数据说话，做好运营成本控制，重点指标控制，重点部门、人员风险控制，加强部门间的沟通与协调联席机制，提高工作效率，使我院的感控工作向着法制化、规范化、精细化的方向迈进，并制定相关的质控指标：
1.无医院感染的暴发流行2.重复使用的医疗器械灭菌合格率100% 3.医院感染发病率≤8% 4.医院感染漏报率≤20% 5.医院感染现患（例次）率≤8%；现患率调查实查率≥96% 6．住院患者治疗前病原学送检率≥50%；限制级用药病原学送检率≥50%；特殊级用药药送检率≥80% 7.住院患者抗菌药物使用率≤60% 8.I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30% 9.I类切口手术部位感染率≤1.5% 10.留置导尿管相关泌尿系感染发病率≤7‰ 11.速干手消毒剂消耗量≥3ml/床*日；医务人员手卫生依从率≥50% 12.降低职业暴露特别是针刺伤的发生率
13.加强对多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率的监测
二、开展医院感染监测工作，加强环节质量控制
1、综合性监测
以监测散发病例和医院感染危险因素为主，通过检验科、医生工作站信息平台，加强对医院感染发病情况、高危因素的监测，对可疑感染暴发或聚集及时进行调查和干预，防止事态的发展。同时进一步协同相关部门完善院感软件的功能，加快感控信息化建设。
2、目标性监测
继续开展SSI、导尿管目标性监测工作，协助科室开展导管相关感染持续改进活动；继续细化导尿管目标性监测工作；根据2016年手术部位感染发生情况和留置导尿目标性监测开展情况，监测期间加强手术跟台和到科室跟踪术后换药、护理的工作。
3、现患率调查
由院感科组织开展全院性医院感染现患率调查1次，并按要求将监测情况上报四川省医院感染监控网。
4、细菌耐药监测
进一步细化细菌耐药监测工作，加强对多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率的监测，定期进行细菌耐药监测通报，联合药剂科对我院耐药情况严重的抗菌药物进行预警。
5、重点部门、重点环节的监测
加强与医务科、护理部、质控办、药剂科等职能部门的协作，对重点部门、重点环节、重点人群与高危因素进行管理和监测。
6、环境卫生学检测
年初制定监测计划，每月进行调整安排，遇各种感控不良事件及时开展采样监测，发现感染源和感染途径，为临床诊疗工作提供指导和参考。
三、加强医务人员院感知识培训，提升全院感控能力
培训工作做到有计划性、有针对性、有效果性。2017年主要开展以小范围的下到科室内的培训形式为主；借助感控周活动等邀请专家授课；通过医院感控QQ群发布各类院感知识供全院医务人员学习；通过继续教育项目对全区基层医院感控专兼职人员进行培训。
四、加大日常督查指导力度，开展预防为主的工作模式
1、医务人员手卫生管理
以培训、宣传活动提升手卫生意识，以日常督查、手消量考核督促依从性提升；随机进行手卫生依从性调查，每季度进行一次汇总分析；同时协助手卫生工作较差的科室开展持续改进活动。
2、多重耐药菌防控
在做好多重耐药菌日常监测与防控工作的基础上，重点加强与医务部、护理部、药剂科、微生物室的共同协作与管理，切实抓好细菌耐药监测工作，重点对多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率的监测。
3、抗菌药物管理
以协助药剂科为主开展工作，主要负责抓好治疗用药微生物送检率的提升，联合相关部门对多重耐药菌感染的合理用药、清洁手术的预防用药等的合理性进行抽查。重点关注I类切口手术抗菌药物预防使用率、治疗用药病原学送检率、住院患者抗菌药物使用率3个指标。同时协助科室开展提高微生物送检率的持续改进活动。
4、消毒隔离
以增强医务人员规范操作意识和抓好日常督查、细节管理为本部分工作的重点。除日常考核外，每季度至少进行一次对层流系统、空气消毒机运行、维护情况的督查，每半年至少进行一次对紫外线灯管的强度监测，不定期对使用中的消毒液进行抽查。
5、职业防护
加强培训，提升防控意识，强化“标准预防”措施仍是本部分工作的重点。在2016年工作的基础上，继续要求科室自行开展职业暴露演练，同时协助2016年职业暴露发生较多的科室开展职业防护相关的持续改进活动。
6、医疗废物管理
在2016年的基础上，进一步加强对保洁工人和暂存点人员的管理和培训；严格落实交接制度，严防医疗废物流失；加强医疗废物分类管理，控制医疗废物扩大化和处置时发生职业暴露。同时协调总务科加强医院污水、污泥处置管理，对其处置记录、排放水的抽检结果等进行检查。
五、针对各科室存在的具体问题，协助科室开展品管圈或PDCA活动
根据院感委会意见，将手卫生依从性、微生物送检、重点部门环境清洁等工作存在问题较突出的科室做为2017年感控工作持续改进的对象，由院感科要求和协助科室开展PDCA专项改进。
六、加强消毒药械的监督，保证消毒、灭菌质量
参与一次性医疗用品、消毒药械的监督，督促医院采购部门加强对各类消毒药械、一次性医疗用品相关资证的准入审核，并对各种消毒灭菌用品、器械的使用效果、经济成本、使用方法、对环境的影响等进行评价，提供专业建议。协助设备科科对使用中和使用后的器材、物品和器械管理进行监督、检查和指导，防止不良情况的发生。
七、加强传染病的医院感染管理 加强传染病的规范管理，认真落实消毒隔离措施及医务人员职业防护措施，提供合格的防护用品，做好发热病人预诊分诊工作，做好各种突发事件的应急演练工作，积极完成上级部门布置的防控任务。
八、完成医院感染管理委员会安排的相关工作任务。
九、加强感控专兼职队伍建设，增强院感三级网络的联系与履职，更好的完成全院的感控工作。
总之，医院感染管理科在医院感染管理委员会的领导下，在各科室、各部门的大力支持下，努力实施该计划，在实施计划过程中会不断补充、规范，同时也敬请各级领导及医院员工提出宝贵意见、建议，以求不断完善，使我院医院感染管理工作再上一个新台阶。
医院感染管理科 2016年12月26日
