医保支付方式工作汇报（精选5篇）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医保工作汇报”。
第1篇：医保支付
医保卡通过手机、网页等方式绑定后，将医保支付转化互联网支付
医保卡认证方式主要有：
一、由医保办承认的地方性银行类第三方医保认证机构认证； 该认证方法为江苏银行与江苏省医保办达成合作协议，并开始在南通地区试点，南通市第三人民医院开始研发合作，计划在1年内在南通地区推广，3年内开始推广至江苏全省域，使用方法为江苏银行app；
通过银行机构专业人脸、指纹等模式专业在线认证；
支付方式：江苏银行客户端、通过app调微信支付、通过app调支付宝；
实现步骤（门诊患者）：
第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息；
第二步：程序读取银行类专业的第三方人脸验证、指纹认证或其他认证系统后，进入医保卡和当前使用人员信息真实情况，在认证成功后生成一组虚拟的机器码传输至医保办备案； 第三步：医保办认证成功后，开始登记该医保卡在一定时间内（6小时）可进行在线支付，并返回对应的医保费用信息至第三方认证系统，由第三方认证系统将认证信息传输至我司系统；
第四步：开始预约挂号，期间涉及到的自费部分费用正常通过手机或网页进行支付，支付成功后，将医保卡信息传输至his进行登记（即与his接口打通）； 第五步：诊间支付（如检验、检查、药品、理疗等费用），his将已提供的医保卡信息传输至医保办，与医保办系统进行统一确认后，进行滚账，返回对应自费费用。
住院患者实现步骤与以上类似，主要区别在医保卡在线支付时效上。
在患者办理入院登记时，患者必须在出入院处刷医保卡，由出入院处通过his向医保办发起在线支付登记，将医保卡时间延长至出院结算
二、通过诊间支付方式由医疗机构认证
该方法比较简单，将读卡器放在医生办公室或疾病导诊护士台处进行医保卡认证，（医院必须得到医保办许可后，方可这样操作）
第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息，开始全自费预约挂号，并将信息传输给医院his登记
第二步：需患者付费时，由机构医生或护士发起付费方式确认，使用读卡器通过his与医保办进行数据交互，之后his将对应费用信息返回至我司系统进行支付
备注：用此方法时可增加扫码器
三、全自费模式，通过医疗结构结算中心统一结算
注：所有退费需根据当地情况进行流程制定。建议统一到退费窗口进行操作。
江苏省医保政策
医保种类
新农合、城镇居民医保。资金种类分为统筹资金和医保卡自费资金。报销范围
第十八条新型农村合作医疗费用的补偿分为门诊定额补偿、住院补偿和大病统筹补偿等。(一)门诊定额补偿:新型农村合作医疗费用门诊定额补偿标准为以户为单位，按每人每年20元标准建立家庭门诊统筹资金，家庭参合人员可统筹使用。
补偿范围及比例为：村卫生室药费的40%、镇卫生院药费、治疗费、检查费的40%;区级专科中儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科药费的30%、中医科中草药药费的30%，区疾病预防控制中心结核病门诊药费及妇保所妇女病查治期间药费的30%。上述补偿费用在家庭门诊统筹资金中列支，家庭门诊统筹资金结余不退还，可结转下年度使用;对全家户口迁出本区以外的，余额可以退还。
家庭门诊统筹资金用完后每人可继续享受最高300元的门诊补偿，用于在区、镇级定点医疗机构规定范围内门诊费用的补偿，补偿范围同家庭门诊统筹补偿，比例为30%。
(二)住院补偿：可报销住院医疗医药费累计5000元以内的部分分级按不同比例给予补偿：镇级定点医疗机构为50%，区级定点医疗机构为40%，市级以上转诊医院为35%。鼓励参合人员就近治疗常见病、多发病，节约资金。
(三)大病统筹补偿：在区内定点医疗机构及符合转诊程序的市以上转诊医院，年度内累计可报销住院医药费用超过5000元的参合者可享受大病统筹补偿，其可报销住院医药费用5000元以上的部分以下比例给予补偿，具体为：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。
(四)特殊病种的补偿：肾功能不全血透治疗、肿瘤门诊放化疗以及器官移植的门诊抗排斥治疗、慢性肝炎和慢性肾炎的药物治疗等，其符合报销规定的门诊费用凭门诊处方、发票，按照住院及大病统筹有关规定给予补偿。
参合对象必须在确诊后的七日内持二级以上(含二级)定点医疗机构的正规确诊证明原件、病历和治疗方案原件到各镇合管办登记。
(五)大额费用慢性病门诊补偿：慢性病患者当年度在定点医疗机构门诊药费累计1000元以上部分按照20%比例补偿，每年度内最高补偿限额为1500元，以上补偿费用先从门诊统筹账户列支。
(六)单病种定额补偿：腹腔镜胆囊摘除术，符合转诊程序区级及以上补1000元、镇级补1200元，不符合转诊程序补750元;白内障超声乳化术，符合转诊程序补500元;不符合转诊程序补375元。
不符合转诊程序自行住院治疗的，按照上述住院补偿及大病统筹补偿同档标准下降十个百分点补偿。
住院一次性检查、治疗及材料费用超过200元以上部分按30%折算纳入可报销范围补偿。住院及大病统筹补偿每人每年度内最高补偿限额为60000元，住院与大病统筹分段按比例报销，不重复补偿，大病统筹按季结算。报销流程
第十九条合作医疗资金补偿的程序：
(一)门诊报销：凭村医合作医疗专用处方(处方发票合一)、镇卫生院及区级定点医疗单位专科门诊正规收费收据、合作医疗证、用药清单(处方)到镇合管办报销。
(二)住院报销：凭合作医疗证、出院小结、正规住院收费收据、住院费用清单和转诊证明在出院一月内到镇合管办办理报销，其中可报销费用5000元以内在镇合管办直接补偿，超过5000元的部分由镇合管办初审报区合管办审核累计，纳入大病统筹，每季度进行一次报销。(三)特殊病种的补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、用药清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按照住院及大病统筹有关规定在镇区分别给予补偿。
(四)大额费用慢性病门诊补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按有关规定给予补偿。
各地医保支付现状
脱卡支付
医保卡认证方式主要有：
一、由医保办承认的地方性银行类第三方医保认证机构认证； 该认证方法为江苏银行与江苏省医保办达成合作协议，并开始在南通地区试点，南通市第三人民医院开始研发合作，计划在1年内在南通地区推广，3年内开始推广至江苏全省域，使用方法为江苏银行app；
通过银行机构专业人脸、指纹等模式专业在线认证；
支付方式：江苏银行客户端、通过app调微信支付、通过app调支付宝；
实现步骤（门诊患者）：
第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息；
第二步：程序读取银行类专业的第三方人脸验证、指纹认证或其他认证系统后，进入医保卡和当前使用人员信息真实情况，在认证成功后生成一组虚拟的机器码传输至医保办备案； 第三步：医保办认证成功后，开始登记该医保卡在一定时间内（6小时）可进行在线支付，并返回对应的医保费用信息至第三方认证系统，由第三方认证系统将认证信息传输至我司系统；
第四步：开始预约挂号，期间涉及到的自费部分费用正常通过手机或网页进行支付，支付成功后，将医保卡信息传输至his进行登记（即与his接口打通）； 第五步：诊间支付（如检验、检查、药品、理疗等费用），his将已提供的医保卡信息传输至医保办，与医保办系统进行统一确认后，进行滚账，返回对应自费费用。
住院患者实现步骤与以上类似，主要区别在医保卡在线支付时效上。
在患者办理入院登记时，患者必须在出入院处刷医保卡，由出入院处通过his向医保办发起在线支付登记，将医保卡时间延长至出院结算 刷卡支付
通过诊间支付方式由医疗机构认证
该方法比较简单，将读卡器放在医生办公室或疾病导诊护士台处进行医保卡认证，（医院必须得到医保办许可后，方可这样操作）
第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息，开始全自费预约挂号，并将信息传输给医院his登记
第二步：需患者付费时，由机构医生或护士发起付费方式确认，使用读卡器通过his与医保办进行数据交互，之后his将对应费用信息返回至我司系统进行支付 预交金报销支付
全自费模式，通过医疗结构结算中心统一结算
江苏地区医保支付解决方案 刷卡支付
脱卡支付
第2篇：医保工作汇报
医保工作汇报
XXX医保局：
XXX年初，我院认真执行医保规定，积极同你局签订了《医疗服务协议》，并积极履行其内容，参加医疗保险，按时缴纳医保费。配备专职医保管理人员，设立独立结算中心，严格执行收费标准且收费项目明码公示。制作了医保宣传专栏，并定期更换宣传内容。积极参加医保医保局召集的各种会议，按时报送各种报表。临床就医使用医保专用处方及票据，专人专管专用，住院病例书写及时完整，临床用药坚持合理、规范，坚持使用医保目录内用药，无串换药品及使用假药、劣药情况。同时严格住院指证，认真查阅卡证，坚决杜绝冒名顶替及挂床住院现象，对不符合住院条件的，坚决不予收住。本年度无参保患者投诉，无医疗纠纷发生。
由于我院搞基建工程，医保信息软件系统出现故障，经几次维护，仍间断出现故障，影响了医保正常运行，此情况
已向你局汇报。现已将系统修复，及时下载和上传各项数据，严格按照规程操作。确保医保信息畅通。
今后，我院将严格按照医保局各项规定，坚持以病人为中心，积极开张工作。
二00九年四月二十五日
第3篇：医保付费方式改革
我国医保支付制度现状及发展
——基于总额预付制的影响
专业：社会保障姓名：学号：
摘要：医疗保险费用支付方式对医疗费用的控制具有很强的导向作用，在医疗保障体系中占有举足轻重的地位，支付方式的改革是医改的核心内容，本文从医保控费带来的医院年底限号、推诿患者等不良现象入手，分析了医保支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来取得的成效、出现的新问题及原因，进而指出付费方式改革的未来发展趋向。
关键词：支付制度总额预付
一、支付制度改革取得的成效
从2009年新医改以来，国家一直重视支付制度改革。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。2011年，《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。2015年，《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长”。
全国各地医保推行总额预付制以来，出现了“上海模式”、“镇江模式”等具有代表性的实践，为各地支付制度改革提供了借鉴。总额预付制度的实施初衷是为控制医疗费用不断增长、医生开大处方、过度医疗等行为。不可否认的是，总额预付制达到了控费的上述目的，制约了医疗费用的过快上涨。
二、支付支付改革出现的问题及原因分析
然而支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来，也出现了患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件。譬如，北京青年报2012年报道的“北京年底医保额度不足，多家医院偷偷限号限药”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”，云南信息报2014年报道的“昆明
市三家三甲医院发现有推诿病人的情况”„„出现上述问题的原因是复杂的，归结起来，主要有以下几个方面：
1、医保总额预付制不完善的影响（1）缺少精算管理
医保总额预付发展于美国，即使在美国，也很难避免推诿病人等现象，因为任何制度本身不可能完美。而现实条件看，总额预付制度的前提，是假设医疗机构接收的病人和病种保持稳定联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险，然而，市场经济的发展和户籍制度的改革加快了劳动力的流动，这意味着病人和医疗机构之间很难建立起一个相对稳定的联系。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细，由此引发的结果是医保机构对医院的预付或多或少，后者即导致医院年底限号、推诿病人等现象。（2）预算范围选择不当
任何一项保险制度都遵循大数法则，医疗保险也不例外，大数法则的意义是风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。据此，保险人就可以比较精确的预测危险，合理的厘定保险费率，以保证收支平衡，而总额预付制等于把各个定点医院分成一个个小的单元，医院又把医保资金分到每个科室，科室再把额度分配给医生，单元越划越小，其风险程度越来越大，为了不超过总额指标，医生自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。
2、医保经办机构对医院的监管（心有余而力不足）（缺少话语权）
碎片化的医保体系导致医保经办机构的谈判能力不足。我国现行医保体系的管理部门涉及人社部、卫生部、财政部和民政部等多部门，管理体系庞杂，在“碎片化”的医保管理体系中，城乡分割、地区分割也导致医保经办机构的谈判能力不足。由于医保支出占医院收入的比重不足，对医院来说最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人，其资金支付能力强，而不愿接收普通医保病人。虽然在各地总额预付的实践中设定了10%的质量保证金，如果院方拒收医保病人，其质量保证金将被扣罚。但对一些大医院来说，其利润率一般远远高于10%，即使被扣10%质量保障金，对其收益也没有实质性的影响。
3、弱势医生与强势政府间的博弈
在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政团体既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的行政领导。医生作为专业者在医院内部管理上没有发言权，与此相对比，政府的强势体现在医保付费谈判中，本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解。但目前我国的形势是政府既是医保经办方，又是医疗服务供给方，医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）都不能作为平等主体进行付费方式的谈判。
三、支付方式改革的方向
1、加强对总额预付制的管理。
加强预算的管理，充分考虑到人口流动的加快等各种非确定性因素的影响，加强专业人才的建设，实现精算平衡。此外，总额预算范围的扩大，从各国的实践上看，很少见到在医院层面施行总额预付制的做法，英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付，中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付，美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。因此，有必要扩大总额预付的范围，增强抵御风险的能力，当然这有赖于医疗保险体制的整合和医疗保险经办机构的统一。
2、医保经办管理机构的改革
进一步整合现行的医疗保险制度，把医保的管理权交由人社部管理。同时，医保经办走向“管办分开”，政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，同时，积极发展第三部门和非营利性组织来操作医保经办业务，引入竞争机制，赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。成立医保协会，增强医保机构与大医院进行谈判的能力。
3、公立医院改革
政府充分发展民营医院。由于公立医疗体系内部的改革阻力很大，只有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力，给公立医院改革压力。同时适当放开医生自由执业，倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度，调动医生主动参与控费的积极性，建立一种正向激励机制，努力寻求“最大公约数”，让医保、医生和患者的利益趋于一致，让医生在节约费用中实现增收，而不是在浪费中获益。
总之，医保支付制度改革是医改的核心，也是医改的难点。支付方式不应只关注费用控制，而应着眼于构建激励机制和合理预期，致力于长期费用控制。从医保支付制度的实践看，引入总额支付制度的出发点是好的，其目的是遏制过快增长的医疗费用，避免医保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策仅有良好的愿望是不够的。任何一种支付方式都不是完美的，因而需寻求支付方式组合是支付方式未来发展趋向。
参考文献：
[1]翟绍果,仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论,2010,01:90-95.[2]谢春艳,胡善联,孙国桢,丁汉升,林海,荆丽梅,王贤吉,江力波,何江江.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济,2010,05:27-29.[3]钱海波,黄文龙.医疗保险支付方式的比较及对我国的发展前瞻[J].中国医疗前沿,2007,02:101-103.[4]陈瑶,代涛.公立医院补偿机制改革的国际经验与启示[J].中国医院,2011,07:16-19.[5]刘亚歌,彭明强.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理,2011,07:52-54.[6]刘慧侠,赵守国.我国政府介入医疗保险的政策研究[J].中国软科学,2004,11:15-22.[7]邓大松,郝小品.付费方式对医院影响的实证研究——基于先看病后付费方式的分析[J].山东科技大学学报(社会科学版),2015,02:66-70.[8]井国兰,韩书林,刘宝丽,梁雪冰.医疗保险付费方式的运行成本和效果评价[J].中医药管理杂志,2014,11:1946-1947.[9]孙国桢.推进新医改与医保付费改革[J].中国医疗保险,2012,01:39-42.
第4篇：医保汇报
张掖市甘州区***药房
社会医疗保险工作报告
甘州区医疗保险管理局：
根据局里要求，我店结合《定点零售药店服务协议》认真对照量化考核标准，组织本店员工对定点以来，履行服务协议工作开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下：
基本情况：我店经营面积87平方米，药店共有店员2人，其中，执业药师1人，药学技术人员1人。目前经营品种400多种，经营医疗器材４种，保健品５种。自７月１日定点以来实现销售任务３．６万元，其中医保刷卡０．７２万元。
自检自查中发现有做得好的一面，也有做得不足之处。优点：
（1）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及《张掖市城镇职工基本医疗和疗保险暂行规定》；
（2）认真组织和学习医保政策，正确给参保人员宣传医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的药品；
（3）店员积极热情为参保人员服务，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生；
（4）药品摆放有序，清洁卫生，严格执行国家的药品 1
价格政策，做到一价一签，明码标价。
存在问题和薄弱环节：
（1）电脑技术使用掌握不够熟练，特别是店内近期新调入药品品种目录没能及时准确无误维护进电脑系统；
（2）在政策执行方面，店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际工作没有很好落实到位；
（3）服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品，保健品性能功效了解和推广宣传力度不够；
针对以上存在问题，我们店的整改措施是：
（1）加强学习医保政策，经常组织好店员学习相关的法律法规知识、知法、守法；
（2）提高服务质量，熟悉药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注意事项，更好地发挥参谋顾问作用；
（3）电脑操作员要加快掌握对电脑软件的使用，达到熟练操作。
（4）及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。
最后希望上级主管部门对我们药店日常工作给予进行监督和指导，多提宝贵意见和建议。谢谢！
张掖市甘州区***药房 2011年１１月６日
第5篇：基于DRGs支付方式的中国医保控费研究
基于DRGs支付方式的中国医保控费研究
摘要：医疗服务牵涉到一个国家所有的公民，是社会上大家非常关注的公共话题之一。医疗费用的不合理增长作为社会上各界人士共同关注的事情，亦是衡量医患关系是否和谐的关键问题之一。而医保控费一直是医保各部门、医疗各机构的首要任务。医院系统的支出在世界绝大部分国家的卫生总费用中一直都是最大的一部分。由于医院是消耗卫生资源的主要机构，部分国家的政府和决策者已经将改革的目标转向了全新的支付方式，医疗改革的核心是医保支付方式的改革。只有改变支付方式才能控制医疗费用的过度增长。本文通过对目前国内外DRGs所应用的经验分析发现，DRGs支付方式能够更有效和更全面的控制疾病的诊治成本，从而解决医疗费用过快增长的重要问题。
关键词：DRGs支付方式；医保；控费；研究
前言
在世界绝大部分国家的卫生总费用中，医院系统作为支出最多份额的一个重要机构。由于医院的持续消耗绝大多数公共卫生资源，医疗费用的不合理增长引导许多国家大部分的政府和管理者将改革的目标转向了新的支付方式，希望能
[1]确保该国卫生服务资源的有效提供。同时，怎样制定一种既可以达到病人的需求又可以有效的激励服务提供者的支付方式，最终保证卫生资源能够有效利用，是目前医院发展与改革所面临的巨大的挑战。为了抑制并减缓医疗费用的增长速度、节约医院的医疗服务的付出成本，区别于传统医疗服务的基于DRGs-PPS的支付方式中这种情况下产生[2]。
1.DRGs制度简介和发展
1.1 DRGs制度的概念
疾病诊断相关组(Diagnosis Related Grotip，DRGs)支付方式指的是病患的医疗费用能通过特别方式的支付手段来调控。这种方式的标准费用将根据不同的病种的治疗费，同时参考不同的权重系数从而来制定，最后还要结合物价的指数来敲定。DRGs是以国际疾病的分类(International code ofDiseases，简称“ICD”)的分类标准作为标准[3]。这样，医疗费用的支付不是以医院的投入的器械和时间，而是以医院的产出来衡定。最终可以对医疗服务成本的消耗提供一定的补偿，最终达到控制医疗费用增长的目的。从国际上的角度分析，DRGs也是当前最为典型的可以充分全面地控制医疗费用增长和改善医疗服务质量的支付方式[4]。
DRGs支付方式将以国际疾病诊断分类标准为依据，把疾病按年龄、诊断和性别等分为不同的小组，每一组将按照病情的轻重程度和有无合并症并发症等等状况来制定疾病诊断的相关标准，然后利用临床路径计算得出不同组不同级别的医疗费用的标准，最后提前支付给医院一定金额的医疗保险的费用[5]。1.2 DRGs制度的作用
DRGs是一种全新的支付方式，它的作用有三种：通过合理的分类病患，使医疗服务透明化提高；通过合理利用和分配卫生资源，改良卫生服务的效率；通过建设完整的体系，使医院的管理更科学。
1.3 DRGs制度的结构
DRGs制度的结构有四个部分：
一、病种分类的体系，这主要包括临床治疗的诊断结果、医疗服务的流程、病患的严重程度和权重系数等等；
二、数据库：有人口的数据，治疗的数据和卫生资源的数据等等；
三、定价标准，根据医疗技术，权重系数，税率等等；
四、实际补偿，根据补偿的能力及成本等等。
1.4 DRGs制度的发展
十九世纪八十年代，为了能够控制医疗费用的逐渐上长，美国开始采用DRGs的医疗支付方式并在这种方式上取得了一定的成功，而且对世界其他国家的医疗费用控制具有巨大影响：许多发达国家也开始采纳这种补偿医院的医疗服务的支付方式。DRGs制度采用后取得的成效：DRGs支付方式的使用可以让病患平均的住院时间减少，同时人均的卫生资源的使用量的下降；可是DRGs支付同时造成卫生[6]资源消耗总量上升。总的来说使得卫生服务费的支出增长情况放缓，医院的利润率反而降低一些。医疗改革的进程上，政府会更加关心和保证医疗卫生服务的市场情况平稳发展，政府的财政会有压力，尤其中引进与DRGs制度有关的改革方法将引起在商品市场也发生轻微的动荡。引进DRGs制度需要的成本很高[7]，技术工作者应不断补充完善对DRGs制度造成的行政负担，而医院的重心还是提高自身医疗服务等重要业务；高层管理者们还应该思考怎样应对高额消费却且适用能力很差的先进医疗技术。
DRGs支付方式中中国实施的情况是这样的：当今时代，仅仅按项目付费这样的支付方式早已不能满足医保的众多要求，对支付方式进行改革是必然的行动。目前国际上有很多种的支付方式，这样中国的医保支付制度的改革就可以有很多种选择。京沪两地现在正进行着想法迥异的支付方式的改革，全国各地也正随时监督和观察两地的改革情况。上海于2004年引进预算管理模式，同年也曾摸索实行过按病种付费；2005年上海初步全面推进了预付制改革，并建立了总额预付管理的支付平台。而不同于上海从宏观上来调控进行医保总额预付的方法，北京推行的DRGs制度的动作相反有点缓慢，不过在推行DRGs制度的前期还是做足了充分的准备工作[8]。实际情况是，当前不能全面的推广DRGs支付方式，因为这样的话，基本的工作量会需求过大，对管理者来说成本非常的高，对于医院来说因为临床上不同的病种群数量繁多，牵涉到的会诊治疗的细节很多，短时间内做不到对所有 的病种都采用DRGs的支付方式，所以只好初步挑选一部分在操作上容易控制支付费用的个别的病种尝试该方法，比如中临床上总是遇到的病种、会诊治疗的方法暂时比较清楚、同时便于实行控制支付费用的一些病种等，等到一定时机，即有了充足的实践经验的情况下，再慢慢的推广扩大所选的病种的范围。1.5 成功实施DRGs支付方式的关键
DRGs进行分组需要的非常基本重要的数据是疾病的诊断特别是主要的诊断。对主要诊断进行选择非常重要，因为这将决定到DRGs分组的情况。而在DRGs分组时通常是以疾病的编码这种方式来体现挑选的诊断情况，所以对疾病做出正确的判断及无误的编码则是进行DRGs的重要步骤[9]。
当前在疾病诊断和编码上存在的问题有以下几个方面：在需要使用联合编码时未使用；主要的疾病和主要的手术不一致；选择的主要诊断有欠缺；主要诊断的选择有错误较多发生在转科的病例上；中医进行诊断结果模糊；少写相关的并发症[10]。
要提高疾病诊断和编码的准确性，最终能够确保DRGs的科学实施，必须要做到
增强对病案的质量控制。定期对每年的新毕业生、新来的医生、进修生、实习生进行。建立统一标准的临床会诊治疗的规范。增进参与编码者的专业素养，加强医学责任心。医院定期对新手进行岗前的培训工作，同时不断开展疾病分类相关的讲座和进修[11]。
DRGs作为一种支付方式，其目的是控制病患的医疗所耗费用的数量。DRGs支付方式可以提前制出预付标准让病患支出自己的医保费用，这样能够提高医院的经济利益，还能规范医务工作者的行为，合理的利用卫生资源，同时能够减少过度医疗。医院合理利用医疗资源，降低经营成本，提供必需和适宜的服务，寻求最合理的治疗流程，从而有效控制医疗费用不合理增长和过快增长。根据国内外DRGs引进的使用推广情况发现，这种支付方式可以更合理并且高效率的控制医疗资源的成本，从而妥善抑制医疗费用的高速上涨。
2.中国医疗保障制度定义和架构
医疗保险制度是政府设立的，是政府和社会在人民生病和受伤之后，提供的物质上的一定帮助，也就是会给以医疗卫生上的服务以及从物质上补偿的一种社会保障制度。中国的医疗保险制度的特点是：这是一种政府作为主导的医疗保险制度，现在我国主要有四大公共医疗保险：社会医疗救助、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，以及由个人自己购买的商业医疗保险，这些一起组成了我国的医疗保障制度的体系[12]。
医疗服务牵涉到一个国家所有的公民，是社会上大家非常关注的公共话题之一。我国自二十世纪的中期就建立了符合中国国情的医疗保障制度的体系。但是，几十年的实践证明该医疗保障制度的体系存在着很多问题，如不能平等地分配医疗资源等等。落后的医疗保障体系和巨大的医疗费用沉担，正演变为一个巨大障碍，制约着我国社会经济的飞速的发展。
2.1 我国目前现行的医疗保障制度问题
在实施过程中渐渐暴露出来：一是不同人享受的医疗保险的报销的标准也不一样，社会公平性无法表现。二是医疗保险基金暗存有巨大的风险。三是覆盖面不完整，很多人，如进城打工者及其孩子，还是存在于我国几种医疗保险范围的外面。2.2 中国医疗保障制度存在问题的原因
中国医疗保障制度存在有如此多的问题，究其原因主要包括以下几个方面： 我国政府的功能模糊，应负的责任没有做到，责任未充分发挥；发展政策的制定导致的医疗保障的不公平：改革开放后，我国制定的政策“效率优先、兼顾公平”这样的市场化改革方案和政策的导向性，导致我国在东西之间和城乡部之间的医疗卫生资源的分布上也存在着显著的不同点。我国的医疗卫生费用持续增高，难以抑制。
在这种情况下，我国开始在19世纪的9 0年代末逐渐计划新的医疗改革。当时中国制定的改革计划是这样的：改革我国的医疗保障体系将分为三个阶段来完成。第一个阶段，从1994年至2002年，中国的全民医保进展从“两江试点”开始，到2002年我国的基本医疗保障体系的重建基本完成；第二阶段，从2003年至2008年，农村和城镇居民的基本医疗保障制度建设也基本改革完成；第三阶段，从2009年新的医改开始到今天，医疗保障制度的改革和医疗卫生资源的改革之间也共同发展，我国已开始走进全民医保的时代[13]。
但是，我国的改革不是非常的顺利。因为中国仅用18年就走完了欧美国家一百多年需要走过的路，这种快但是不精，贪功冒进的发展方法使得我国医保也面临着全新的障碍：中国当前的医疗保障制度跟不上中国经济的高速发展，尤其改革开放之后，所以不能给中国的每一个公民都提供充分的医疗保障。最终，医疗行业出现了医患关系紧张、看病难、看病贵、医保覆盖面狭窄等众多问题也逐渐凸显出来[14]。
2.3 我国的医疗保险制度改革难以深入的原因
我国的医疗保险制度很难推动深入的改革，其原因，总结起来主要有这五个方面[15]：
2.3.1 三个不同步：医疗卫生制度的改革和医疗保险制度的改革不同步、医疗保险制度改革与养老保险、住房改革、付费医疗的改革与劳保医疗的改革不同步等也不同步；
2.3.2 为了减少阻力．改革的主要思想都是保持在对当前的医疗保障制度的加工和改良．并未解决医疗保障制度存在的根本问题，导致我国的改革没有针对性，最终无法取得重大的进展。
2.3.3 医疗保障制度本身存在的问题和缺陷没有从根本上触动，各种不合理的医疗消费屡禁不止。
2.3.4 人们逐渐上升的对医疗健康的需求与社会保障无法满足之间的矛盾；
2.3.5 医药卫生领域追逐利益与医疗保障制度固定目标之间的矛盾；各类药品从生产、进货到出售都缺少强劲的监督、管理和制约，导致回扣现象无法遏制。
2.3.6 中国的老龄化问题给医保的基金造成了潜在的压力。
2.4 中国医疗保障制度改革展望
2.4.1 改革和完善中国的医疗保障制度总体思路
改革和完善中国的医疗保障制度总体思路是，我国现在的基本国情是目前正处于社会主义的初级阶段，根据我国现在经济社会的发展水平，按照以人为本和构建社会主义和谐社会的要求，不同的人群收入水平的差异和对医疗的不同需求，对社会各类人员分别给予对应的制度上的安排，最终建立一种以职工的社会医疗保障为主体的，附加的保险和社会的医疗救济作为补充的，能够覆盖全部城
[16]镇人民的全民医疗保障的体系。我国的医疗保障制度是以保障大病的风险为主，能够合理的制定不同层次的医疗待遇、付费水平和医疗卫生服务的范围，建立具有多个层次的卫生制度保障方式和卫生保障项目。我国的医疗保障制度重点强调走“具有中国特色的医疗卫生建设和发展的道路”。而所谓的中国特色，就是要坚持以人为本，为社会经济的发展服务，为人民的全面健康的发展服务。也就是说，中国公共医疗卫生保障体系建立的本质就是为了公益而服务，不是为了盈利。同时，建立的医疗卫生服务管理的体系要与各种医疗保障项目相协调，能够让更多的人都能享受到我国的医疗保障。要确保我国保障制度的运行平稳可信和合理高效发展，确保我国保障体系的管理简单有效，最终能够形成一个与我国社会主义市场经济体制相协调的，受保障的主体能够多元化，国家、单位和个人的资金渠道比较多，保障方式具有多个层次的中国医疗卫生保障的新体系。当然，能够高效控制成本的重点在于把政府的作用充分发挥在基本医疗服务的领域，而
[17]提高竞争力的重点是放宽医疗领域的准入门槛。
2.4.2 要平稳高效实现我国医疗保险制度改革要遵循以下几个原则：从我国的基本国情出发，坚持我国社会主义的发展方向．建立与我国生产力发展水平相适应的制度，最终能够保证全体公民对医疗保障的基本的要求； 摸索建立适合中国特色的、能够防治相结合的医疗保障方式，始终能够坚持以预防为主，有效的开展预防保健等工作； 提升医疗的综合效益，尽最大努力地杜绝浪费，有效的使用医疗资源，让有限的医疗资源，发挥更好作用，为更多的公民提供服务； 要强化药政和医政等各个方面相关的改革，并加强管理，切实监督，最终能够建立可以合理高效运行的管理体制，同时要与物价、工资等相关体制的改革相适应； 国家、单位和个人三方面能够合理分担医疗的费用，使管理和监督能够更加科学化；扩大我国医疗保障的社会覆盖面，把更多的劳动者纳入到医疗保障的范围，提高和体现保障的公平性；医疗保障相关的政策能够法治化，使医疗保障事业改革各项都有法可依[18]。
