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卫生部机关年轻干部医改专题调研报告汇编七
关于安徽省基层卫生改革情况的调研报告
第七调研组
（刘利群 王亮 邵梦）
按照部人事司、政法司、机关党委统一部署，2009年12月7-11日，第七调研组赴安徽省进行了基层卫生改革情况专题调研，期间考察了芜湖、铜陵两市的基层医疗卫生机构，并与医务人员、卫生行政人员、政府主管领导进行了座谈和访谈，现将调研主要结果报告如下。
一、安徽省基层医药卫生体制综合改革情况
2009年11月23日，安徽省政府印发《关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见》，24-25日，省政府召开基层医药卫生体制综合改革试点工作会议，启动32个县（市、区）综合改革试点，核心内容包括以下五个方面。一是管理体制改革。明确政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构公益性事业单位性质，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。积极推进乡镇卫生院对所属行政村卫生室实行一体化管理。
二是人事制度改革。乡镇卫生院编制按农业户籍人口1‰实行总量控制，并按平原、丘陵、山区分类进行核定，政府办的社区卫生服务中心按服务人口
0.5-0.7‰配备人员，专业技术岗位不低于总岗位的80%。改革后，卫生院院长、社区卫生服务中心主任实行公开选拔、择优聘任，所有人员竞争上岗、全员聘用、合同管理，定编、定岗不定人。对在编
分流人员，采取系统内调剂聘用、允许提前退休、实行三年过渡安置、鼓励自谋职业、支持学习深造等多种方式妥善安置。
三是分配制度改革。建立“两级考核”，实行“两个挂钩”：一是建立以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心的工作任务考核机制，将基层医疗卫生机构承担的工作任务完成情况与财政补助水平挂钩；二是建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，将医务人员工作业绩与个人收入挂钩。
四是基本药物制度改革。在国家基本药物的基础上，安徽省农村基层药品补充172种，社区卫生服务中心补充109种药品。中心卫生院允许配备30%的补充药品，一般乡镇卫生院和社区卫生服务中心允许配备20%的补充药品，所有药品 1
实行零差率销售。基本药物和补充药品由省统一招标、统一定价、统一配送。试点过渡期间，暂由省级确定最高采购限价（包含配送费用），试点地区谈判确定实际采购价格，配送企业由各试点地区招标确定。
五是保障制度改革。政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构的经费补助，按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”办法核定，医务人员工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接，并实施绩效工资制度。政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心的收入和支出纳入县级国库支付中心统一核算，按月拨付经费保障正常运转，经常性收入不足以弥补核定的经常性支出时，差额部分由当地政府在预算中足额安排。政府对一体化管理的行政村卫生室按每1200个农业户籍人口每年补助8000元补助，资金由省财政安排。
我们认为，安徽省近期制定的基层医药卫生体制综合改革试点实施意见是一个一揽子计划，从体制上初步解决了基层医疗卫生机构实行基本药物制度后的补偿问题，在人事分配制度改革、乡镇卫生院编制、乡村医生补助等方面也都有所突破，充分体现了安徽省政府贯彻落实医改精神的决心，值得其他地区借鉴，也应引起国家有关部门的密切关注。
二、当前面临的主要问题
针对深化医药卫生体制改革的几项重点工作，我们通过对城乡基层医疗卫生机构的实地考察及与有关人员的座谈、访谈，也了解到基层医疗卫生机构在落实医改重点工作任务过程中面临的主要困难和问题。主要包括：
（一）关于基层卫生体系建设问题。
一是基层医疗卫生机构建设项目缺乏必要的论证，国家经费没有花在“刀刃上”。如，某市辖区未首先考虑将其区属医院进行转型改造，而是利用其医院内部闲置土地重新建设社区卫生服务中心，建成后将可能造成中心和医院之间的职能交叉。又如，某县中心卫生院利用中央建设项目在原有三层建筑基础上又增加一层楼，而据我们观察，根据其功能定位似乎并没有重新建设的必要。基层在设置建设项目时随意性强，缺乏系统、科学的规划和论证，一定程度上会造成新的资源浪费。
二是基层卫生机构补偿机制依然存在不确定因素。目前基层医疗卫生机构主要靠自身创收维持运转，有的利用政府组织的体检服务、有的开设新医疗服务项目，更多的是靠药品补偿。改革实施后，将取消药品加成，主要由区县政府对其举办的基层医疗卫生机构予以差额补助。基层人员担心，如果政府财力不好，财政部门会在收支核算上做文章，难以兑现补助经费，迫使基层机构自寻出路，重
新回到原来的老路上来。一位乡村医生形象地说：“如果不让猪吃饱了，它肯定还是到处乱拱。”
三是乡村医生补偿和身份未从根本上解决。基层反映，实行乡村一体化管理，一个3000人的村一般需配备3名乡村医生，按照安徽省标准，每名乡村医生平均得到的政府补助约6000元，但是他们无法再从药品销售获得收入，相当一部分乡村医生收入将会降低（访谈的乡村医生年收入约2万元），这将会影响到队伍的稳定。另外，乡村医生老化是农村卫生队伍面临的突出问题，由于没有建立养老保险制度，乡村医生身份依然是农民，只要身体条件允许，他们可以长期干下去，缺乏推出机制。
（二）关于促进基本公共卫生服务均等化问题。
一是基本公共卫生服务项目还没有普遍得到落实。国家规定的9项公共卫生服务项目在基层医疗卫生机构还没有完全开展，尤其是慢性病管理，即使在已经开展这项工作的社区卫生服务机构，其服务数量也明显不足。我们调研的社区卫生服务中心服务人口超过3万人，按高血压患病率计算，辖区至少有病人4000人，而实际管理的高血压病人不到300人，在农村地区慢性病管理工作基本还没有得到开展。传统的公共卫生服务项目，如免疫接种、儿童保健、孕产妇保健等，在一些地区受利益影响没有“下放”到基层医疗卫生机构，依然由疾控中心和妇幼保健站开展，不利于工作任务的落实。
二是居民健康档案“死档”问题突出。健康档案建档率被各级卫生行政部门作为重要考核指标，近几年来，基层医疗卫生机构花费了大量的人力物力，为居民建立健康档案，但是由于缺乏有效的电子信息系统，健康档案被“束之高阁”，造成“死档”。基层为完成指标“为建档而建档”，没有与日常工作结合起来，医务人员和居民的积极性都不高，没有达到利用健康档案有效管理居民健康的目的。
三是基本公共卫生服务考核评估工作不够细致。调研地区多数建立了公共卫生服务绩效考核制度，各社区卫生服务机构每年接受卫生部门的考核，且普遍能够得到政府的补助，但据我们观察，国家基本公共卫生服务项目规定内容完成的数量和质量还有很大差距。考核工作如果在操作层面上不细致、不透明、不科学，落实了经费落实不了任务，资金使用效益将被“打折扣”。实施国家基本公共卫生服务项目，如果不能让居民尽快得到实惠、看到好处，卫生部门将承担不可推卸的责任。
四是乡村两级机构承担公共卫生任务需进一步细化。国家规定的9项基本公共卫生服务项目在农村地区还没有普遍开展，从调研情况看，目前的工作任务、指标、资金分配、绩效考核等具体的实施方案还不是很明确，尤其是乡村医生承
担的工作还没有界定。这将直接影响到公共卫生服务在农村地区的落实和乡村医生的补偿制度建设。
五是配套资金及资金使用方面缺乏监督机制。调研中了解到，目前中央对安徽省基本公共卫生服务人均9元的补助经费已按服务人口下达到县级，但是省、市、县三级具体的补助标准还没有明确。在此情况下，如果没有建立监督约束机制，有些地区很有可能不进行配套或挪用其他对基层医疗卫生机构的投入经费进行配套，将影响到基本公共卫生服务项目的实施和对基层医疗卫生机构的补助。
（三）关于实行国家基本药物制度问题。
一是基层用药范围远远超出国家基本用药目录范围。国家基本药品目录基层部分药品只有307种，而目前乡镇卫生院和社区卫生服务中心配备药品品种一般都在500种以上。基层反映，如果对大医院使用基本药物没有一定的限制，老百姓更相信医院的专家，如果常见病、多发病在医院的治疗用药在基层不能获得，将导致病人就诊“反流”到医院，造成进一步的看病难问题。
二是非政府举办的基层医疗卫生机构实施国家基本药物的政策不明确。按照医改任务目标，2009年年底，要在30%的政府办社区卫生服务机构实行基本药物制度，对于什么是政府办并没有严格的界定。目前的情况是，相当一部分社区卫生服务机构由国有企事业单位医疗机构转型改造而成，他们具有非营利性质，但不属政府举办；还有一部分社区卫生服务机构由二、三级医院“伸腿”举办，这些机构很多不具有独立法人资格，算不算政府举办？如果在一个区域内政府办的社区卫生服务机构实行了零差率，非政府办的不实行，同药不同价，社区居民将无法享受公平待遇。如果这些机构实行零差率，政府按什么标准补？怎么补？目前的政策还不是很清楚。
三是国家公布的基本药物价格仍存在大量“水分”。基层人员普遍反映，国家发改委确定的基本药品最高零售价格远远高出他们实际采购的价格，一个乡村医生反应，他们的加价率平均超过100%，即使这样还是比最高限价便宜很多。实行基本药物制度需要从源头上控制药品的虚高定价，政府花这么大的财力对基层实行药品补助，如果不挤干“水分”，最大的获益者不是群众，而是药厂和药商，同时也为药品经销商与医生的利益联系创造了空间，将直接影响基本药物制度的实施。
四是基层医疗机构对药品依赖程度高于预期水平。调研中了解到，基层医疗卫生机构由于进药渠道的不同，其药品加价率在乡镇卫生院一般为60-80%,村卫生室加价率更高。如果政府只是按照15%的加价率予以补偿，这些机构依然无法生存。
五是基层医疗机构不合理用药问题仍十分突出。我们抽取了一家社区卫生服务中心2009年10月的门诊处方并进行了初步分析，平均每张处方用药个数为
2.5个，静脉点滴处方占的比例42%，使用抗生素处方的比例达到61%，二联以上抗生素处方比例为20%。这些数字普遍高于其他发展中国家的平均水平，实行基本药物制度后，如何扭转基层医生用药行为，需统筹考虑。
据我们了解，以上关于基层卫生改革中存在的这些问题，在全国其他地区具有一定的普遍性，基层反映也比较强烈，处理不好将直接影响到改革的实施效果，值得引起有关部门关注。
三、几点建议
基层医疗卫生服务体系建设是实现人人享有基本医疗卫生服务的重要载体，也是深化医药卫生体制改革的交汇点和重要突破口，必须长远规划、加强研究、循序渐进、逐步完善。为此，提出以下建议。
（一）基层卫生改革应该实行一揽子计划，彻底解决体制机制问题。当前基层卫生改革的核心主要集中在基本药物制度的实施上，实施基本药物的最终目的是改变基层医疗卫生机构“以药补医”的机制，减轻群众医药费用负担。要达到这个目的，首要任务是解决好补偿问题。目前基层医疗卫生机构药品加价比例非常高，各地药品加价的程度不一，政府很难确定补偿方式和标准。实施基本药物零差率销售不能仅局限于取消15%的药品加价，而是应该推进基层医疗卫生机构管理体制和运行机制的根本性转变，安徽的很多改革措施值得借鉴。基层医疗卫生机构的运行与发展政府必须承担责任，改变“以药补医”的机制最终的发展道路应该推行收支两条线管理，彻底解决基层医疗卫生机构的后顾之忧，切断医务人员个人收入与药品销售收入的利益链，使其真正回归公益性质。
（二）研究建立基层医疗卫生机构的绩效考核制度。在实施基本药物制度和绩效工资制度后，对基层医疗卫生机构的绩效考核是十分关键的环节。建议我部抓紧研究城乡基层医疗卫生机构绩效考核办法，与工作数量、质量、效果挂钩，并作为奖惩和资金分配的依据，既要调动医务人员的积极性和主动性，避免“大锅饭”、“养懒人”，又要最大限度地使城乡居民获得实惠。
（三）深入总结各地在医改实施过程的经验。医改方向虽已明确，但具体实施依然面临很大的挑战。基层具有很强的创造性，任何改革必须经过实践的考验。建议医改领导小组及有关改革的牵头部门建立深化医改的经验交流机制，不定期组织专题现场会、研讨会等，及时分享经验，总结教训，相互借鉴，相互启发。
（四）加强对地方政府的督导检查力度。安徽省各地市在省政府的推动下，积极采取行动，研究相关政策措施，取得了较好的效果。深化医改离不开政府强
有力的领导，建议进一步加大督导检查力度，由国务院医改办牵头，多部门联合对地方政府落实医改情况进行督导检查，督促各项任务的落实。同时，也要建立科学合理的评估评价机制，避免虚报数字、应付检查的现象发生。
调研组成员： 刘利群妇社司社区卫生处副处长
王 亮妇社司综合处副主任科员
邵 梦
国际司欧美大处副主任科员
