12.28新兴管来淹溺事故调查报告由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“木屑火灾事故调查报告”。
黄石新兴管业有限公司
“12.28”一般淹溺事故调查报告
（讨论稿）
2015年12月28日10时23分，黄石新兴管业有限公司发生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失 余万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经黄石市人民政府授权，12月30日，市安委会成立了由市安监局党组成员李勇任组长，市安监局，市公安局、市监察局、市总工会有关同志参加的黄石新兴管业有限公司“12.28”一般淹溺事故调查组，开展事故调查工作。并邀请黄石市人民检察院派员参加。调查组委托黄石市安全技术学会成立技术鉴定组对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过勘验事故现场、查阅相关资料并询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
黄石新兴管业有限公司：该公司位于黄石市下陆区新下陆街169号，公司前身为“冶钢集团东方管业有限公司”,2004年11月更名为“湖北新冶钢东方管业”，2008年5月更名注册成立黄石新兴管业有限公司，并取得黄石市工商行政管理局核发的《营业执照》，注册号：***3；法定代表人（总经理）：周波；公司类型：有限责任公司（外商投资企业投资）；经营范围：开发、生产及销售各种类型的球墨铁铸管、管件、排水管及其它铸造产品等。公司下属有铸造部、铸管部、炼铁部、动力部等部门，公司现有员工2174人，设立了专职安全生产管理机构(安全环保部)，配设有专职生产安全管理人员19人，公司主要负责人、各生产安全分管负责人及专职安全管理部门负责人，分别持有相应的安全生产管理资格证书。
该公司各生产部门实行“四班两倒”12小时作业制，即早班7：40－18：40，夜班18：40－次日7：40。
（二）事故发生地点及冲渣沟情况
炼铁部为新兴管业有限公司的一个生产部门，事故发生在炼铁部高炉工部冲渣沟。冲渣沟深约2.5m、沟面宽约1m，由南向北呈约-5°的流水坡度。沟底铺设U形铸铁槽，槽底极光滑，人员在沟底作业、行走时不易站稳。冲渣沟为冲渣水（水泵抽送）循环使用的专用通道，冲渣水的开、关由专职人员（炮手）在操控室炮手平台上操作。正常生产期间冲渣水为常开状态，当冲渣沟沟嘴有积渣需要清理时必须关水进行清理，必要时下到冲渣沟清理。冲渣沟起点处的冲渣水瞬间最高水温可达100°C，一般为80°C左右。据调查，事故发生时误送冲渣水时间约3秒，根据水泵有关技术参数推算，冲渣水量约300kg。
（三）事故发生时间及伤亡情况 2015年12月28日10时23分，黄石新兴管业有限公司发生一起淹溺事故，造成1人死亡
冯建忠,男，43岁，湖北省麻城市人，现家庭住址:湖北省黄石市下陆区新下陆街10-150号。2008年由湖北新冶钢有限公司调到黄石新兴管业有限公司工作。2015年11月1日与黄石新兴管业有限公司续签了《劳动合同书》。工种为炼铁部高炉工部炉前工，接受过相应的三级安全培训教育。
二、事故发生经过、应急救援和善后工作情况
（一）事故发生经过
2015年12月28日7时30分左右, 炼铁部高炉工部当班工长陈明信主持召开白班人员（炉前班班长肖志学、炉前工黄楷（主炮手）、王义（副炮手）、冯建忠、付宏长、赵林）班前会，安排有关工作事项，7时40分，班前会结束，6人各自上岗接班。6时50分左右，高炉工部主任助理孙海云在生产作业现场巡查时发现冲渣沟底积集有铁渣。8时左右，孙海云到三楼泥炮操作室问谁负责下渣，冯建忠说是他自己。孙海云于是告知冯建忠，冲渣沟底积有铁渣，需进行人工清理。10时07分，早班第一炉铁水后带铁堵口(即在炉内尚有部分铁水未出完的情况下提前堵口)。10时10分左右孙海云关停冲渣水。10时18分，肖志学、黄楷两人在高炉铁口前清理铁渣时，孙海云走过来对黄楷（肖志学也在场）说：冲渣水已停，我与冯建忠要到冲渣沟清渣。冯建忠与孙海云来到干渣平台的外侧，将平台护拦上通往冲渣沟的铁栅栏门打开，冯建忠下到冲渣沟底工作。孙海云站于护栏的内侧监护。
10时22分左右，肖志学、黄楷两人清理完铁口的铁渣后，返回操作室。不一会，副炮手王义（王义站于操作室外约7～8m远处的开口机平台上）喊叫黄楷挤炮泥（将铁口处的封口泥挤实）。此时肖志学站在操作室门外的楼梯平台护栏旁了望孙海云，黄楷站于泥炮操作台旁的玻璃窗前。当黄楷听到王义叫其“挤炮泥”时，即到炮泥机前准备推送“泥炮”阀杆，而就在此时，孙海云也大声喊叫肖志学并对其做手势：意思是通知其25分钟后开铁口（该区域噪音较大，炉前岗位人员平时均惯用喊与打手势方式进行信息传递）。肖志学已明其意，于是点头说：好。当黄楷听到孙海云的叫喊声后，立即停止“泥炮”操作，并走出操作室，站于肖志学旁,见远处的孙海云边叫喊边打手势时，黄楷认为孙海云是叫他去送冲渣沟水，于是还有意向旁边的肖志学询问验证：孙海云是叫我送水吗？而肖志学因未见到黄楷站于身旁且未听到其问话而未予应答。黄楷却见肖志学既未回应且站着没动，自已错误认为肯定是叫我送冲渣人，就返回操作室内不打铃报警、不确认的情况下违规按下冲渣水泵的按钮送冲渣水。于是冲渣水瞬间将冯建忠冲倒于沟底并被冲渣水流冲走。在旁监护的孙海云于是向操作室方向大声喊叫“停水”。随即肖志学就对黄楷大声喊叫：开错了，关水。黄楷听到肖志学的制止声后立即关停了冲渣水。
根据事后调查确认，事故发生时间为2016年12月28日10时23分。
（二）应急救援情况
黄楷关停冲渣水后跑出操作室，听到冯建忠说肖志学、黄楷被冲渣水冲走了，急忙与孙海云赶往冲渣沟的下游方向。伙同他人在冲渣沟的下游段撬开一块冲渣沟盖板后，孙海云、肖志学两人下到沟内向上游方向寻冯建忠。在肖志学搜寻至距冲渣水管出口（事故前冯建忠清渣作业处）约15～20m处时,才发现冯建忠躺于该处沟底的水中（当时沟内水温仍有70～80°C），于是在大家共同协助下，10时43分将其救出于地面。随即将其抬上“120”急救车，迅速送往黄石市第五医院抢救，经抢救约45分钟后死亡。医院诊断死亡原因:窒息。
（三）善后工作情况
事故发生后，黄石市安监局督导黄石新兴管业有限公司积极妥善处理善后事宜，死者家属已自愿与事故单位签订了赔偿协议。
三、事故原因和性质认定：
（一）直接原因
当班炉前主炮手黄楷主观臆断，违规操作，明知有人在冲渣沟底从事清渣作业，在不打铃警告、不确认下盲目启动冲渣水泵送冲渣水，导致事故发生。此行为严重违反该公司制订的《炉前工(岗位)安全技术操作规程》第3.7.7条“主 5 炮手停、送水前需打铃持续10秒,与下渣工、监护人员确认沟内无人情况下，恢复供水”之规定，以及《炉前液压设备及冲渣泵操作规程》中“准备启动冲渣水泵之前，必须按光电报警器按钮，确定冲渣沟无人员作业后，方可启动冲渣水泵”之规定。
（二）管理原因
黄石新兴管业有限公司。一是现场违规行为纠查不力。炼铁部炼炉工部工作人员，特别是炮手岗位人员习惯性违章现象长期存在，冲渣泵的开启没有做到专人负责，冲渣泵的开关没有严格按照操作规程进行，导致事故发生。二是安全生产教育培训不扎实、不全面，致少数岗位生产作业人员的安全意识未能得到切实的提高，缺乏相应的岗位安全操作知识，严格遵守安全生产规章的自觉性差。三是现场安全警示设施不完善。清渣作业人员进入冲渣沟内作业时，干渣平台与冲渣沟之间的通行栅栏门处无“沟内有人作业 禁止送水”类安全警示牌可供悬挂，虽安排有人负责安全监护，但在特殊情况下仍易造成冲渣水泵控制操作人员误判、误送冲渣泵水。四是未根据实际情况配备有效、方便、实用的场区内作业人员相互联系的通迅设施。“泥炮”操作室外的干渣平台区域生产噪音相对较大，作业人员相互之间无相应有效的远联系通迅设施，只能靠大声喊叫及手势比划等落后方式进行联 6 系，以致有关操作人员因误听、误理解指令造成误操作而酿成事故发生。
（三）事故性质
经过调查认定，黄石新兴管业有限公司“12.28”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议：
（一）对事故责任人员处理建议
1、免于追究责任的人员
（1）张筱，男,25 岁，华新水泥（阳新）有限公司熟料分厂巡检班巡检工，从事设备安全检查工作。平时安检巡查不力，工作期间安全险情认知意识差，处置不力，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究。
2、建议事故单位追究行政责任人员
1、靳赵强，黄石新兴管业有限公司二铸管部热模后线工部丙班班长兼安全员，对事故负主要责任，由黄石新兴管业有限公司给予其行政留用察看处分和经济处罚。
2、陈志江，黄石新兴管业有限公司二铸管热模涂衬工部主任。对事故负主要领导责任，由黄石新兴管业有限公司给予其行政撤职处分和经济处罚。
3、张希永，黄石新兴管业有限公司二铸管部安环科科长。对事故负主要领导责任，由黄石新兴管业有限公司给予其行政记大过处分和经济处罚。
4、宋雪峰，黄石新兴管业有限公司二铸管部部长，对“4.5”事故负主要领导责任，由黄石新兴管业有限公司给予其行政记大过处分和经济处罚。5.冯光明，黄石新兴管业有限公司安全部常务副部长，对“4.5”事故负主要领导责任。由黄石新兴管业有限公司给予其行政记大过处分和经济处罚。
6、李晓兵，黄石新兴管业有限公司副总经理，负责分管安全生产工作，对事故负主要领导责任。由新兴铸管股份有限公司给予其行政记过处分和经济处罚。
7、梅开新，黄石新兴管业有限公司总经理，全面负责安全生产工作，对事故负重要领导责任。由新兴铸管股份有限公司给予其行政警告处分并由市安监局给予其上年度年收入30%罚款的行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
黄石新兴管业有限公司。安全生产主体责任落实不到位。安全教育不到位，隐患排查治理不力，导致发生生产安全责任事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条之规定对“11.13”事故负主体责任，建议由市安监局依法给予华新水泥（阳新）有限公司罚款的行政处罚。
五、防范措施
1、黄石新兴管业有限公司要切实加强生产安全知识培训教育的力度与深度，进一步提高各工种、各岗位生产作业人员的安全意识、岗位安全操作常识与技能水平。
2、黄石新兴管业有限公司要在涂衬铸管下线侧的托辊与后举升区，配置便于人员检查通行和维修的操作平台等附属设施，确保作业环境绝对安全。要在待涂衬铸管上线侧的托辊与前举升区，装设适当高度的人员通行栈桥，以保证本作业区内的人员通行安全。要对涂衬机械运转作业区外围的安 8 全护栏进行加密整改，确保护栏上下横杆构件的间距不得大于380mm。
3、黄石新兴管业有限公司要结合各生产作业岗位的生产安全实际，进一步补充、完善相应的岗位安全技术操作规程，要举一反三，切实抓好各项安全管理责任制度的落实，防止类似事故再次发生，确保生产安全。
五、事故防范和整改措施建议
1、华新水泥（阳新）有限公司要加大安全教育培训力度，提高教育培训质量,切实增强员工安全意识。
2、华新水泥（阳新）有限公司要进行一次全面安全大检查，加大类似下料漏斗的设备设施专业检查频率。做到举一返三，切实运用专业检测手段，对类似设备设施进行隐患排查治理，确保生产设施设备安全。
3、华新水泥（阳新）有限公司要及时与有关施工单位取得联系，对石料漏斗的承重支撑措施进行科学有效的加固完善，以防止类似事故发生。
华新水泥（阳新）有限公司
“11.13”一般物体打击事故调查组
2015年12月29日
