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光山县“11·15”较大车辆侧翻事故调查报告
2012年11月15日11时27分许，沪陕高速公路光山县寨河出口处发生一起较大车辆侧翻事故，造成5人死亡、1人受伤，直接经济损失329万元。
事故发生后，市委、市政府、市安全生产委员会高度重视，郭瑞民、乔新江、冯鸣、李长根、包盛柏等领导同志先后作出重要指示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，妥善做好善后处理工作，严肃追究事故责任，全力维护社会稳定。
根据市领导同志指示精神和有关法律法规规定，并报请市人民政府批准，2012年11月16日，成立了由市政府办公室、市安全监管局、公安局、监察局、交通运输局、总工会和光山县人民政府组成的信阳市人民政府光山“11〃15”较大车辆侧翻事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市检察院参加事故调查工作；事故调查过程中的事故车辆技术检测委托信阳市鑫达车检服务有限公司进行，并由其提供机动车技术检验报告。
事故调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处臵、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆驾驶人情况。
夏世松，是号牌为豫S35085的散装混凝土搅拌运输车（以下称混凝土搅拌运输车）驾驶人，男，43岁，光山县斛山乡人。持准驾车型为B2的机动车驾驶证，发证机关为信阳市公安局交警支队，初次领证日期为2010年8月24日，有效期至2016年8月24日。2012年7月24日，夏世松取得道路货物运输从业资格证书，2012年11月7日被个体车主马启涛私自雇佣，不具备混凝土搅拌运输车驾驶资格。按照相关规定，驾驶混凝土搅拌运输车持B2驾驶证不得少于3年。
安萍，豫K55827号(临时牌号，原号为豫K80721)菲亚特小轿车驾驶人，女，39岁，许昌市魏都区人。持准驾车型为B1E的机动车驾驶证，发证机关为河南省许昌市公安局交警支队，初次领证日期为2003年1月28日，有效期至2015年1月28日。
经勘验，没有发现夏世松、安萍酒后驾驶迹象，其驾驶培训、驾驶科目考试、驾驶证发证及审验情况均正常；夏世松道路货物运输从业资格证培训、考试发证情况正常。
（二）事故车辆情况。
号牌为豫S35085的混凝土搅拌运输车，属于特殊结构载货汽车，生产企业为中国重型汽车集团济宁商用车有限公司，厂牌型号为豪运牌ZZ5255GJBN4345C2。该车出厂日期为2012年7月17日，2012年7月24日车主委托“黄牛”在河南省信阳市公安局交
警支队车辆管理所办理注册登记，车辆类型误登记为特种专项作业车，车辆使用性质为非营运，注册登记所有人为马启涛，检验有效期至2013年7月。该车核定载重11760KG，事故发生时混凝土搅拌运输车实载混凝土35380KG，超载23620KG。
号牌为豫K55827（临）的菲亚特小轿车，品牌型号为菲亚特NJ7153。该车出厂日期为2005年3月29日，2005年4月15日在河南省许昌市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，注册登记所有人为安萍，检验有效期至2013年4月。该车核定载客5人，发生事故时实载5人。
经检验鉴定，事故车辆的行驶证均在有效期内，车辆制动性能无异常，其中，号牌为豫S35085的混凝土搅拌运输车的车身上部结构强度、侧倾稳定性等安全性能符合国家相关标准和规范要求。
号牌为豫S35085的混凝土搅拌运输车为非营运车，不具备营运资格。
（三）事故道路情况。
事故发生路段位于沪陕高速公路信阳市光山县寨河出口处与213省道交汇处、213省道542公里+830米处东侧、省道东加油站北出口处，道路为南北走向，双向四车道，路面宽14米，路肩宽3米。该路段未设臵护栏，高速公路出口与省道交汇处及其附近500米范围内有警示牌12块。事故发生时天气为晴天，无持续风向，空气能见度较好，路面干燥；下午为阴天，晚上下小雨。
（四）事故相关单位和人员情况。
豫S35085的混凝土搅拌运输车注册登记所有人为马启涛，该混凝土搅拌运输车作为非营运车辆注册，手续办理完毕后通过彭建新（光山大河商砼有限公司股东、马启涛亲戚）介绍到光山大河商砼有限公司（以下称大河公司）从事运输业务，签订了运输合同，约定相关事项：运输费用20元/方，超过10公路，每公路加运费1元；聘请的司机在运输期间和公司内部要服从大河公司管理；大河公司为所有车主的司机免费提供食宿便利等。
豫K55827（临）小轿车注册登记所有人为安萍，光山县爱家快捷酒店（筹）主要负责人。当日7时48分从许昌东上京港澳高速公路，车上另载4人，杨小平，广东番禺人，承包爱家快捷酒店装饰工程；陈伟民、牛韶峰、马书勋，许昌市人，许昌燎原电器有限公司职工，受公司委派处理爱家快捷酒店电气工程的安装工作；安萍与4人约定15日前往光山县爱家快捷酒店处理酒店开业前的工作。
光山大河商砼有限公司于2012年4月18注册，为自然人投资的有限责任公司；公司总投资1000万元，注册股东为刘家斌、桂成龙，出资比例分别为55%、45%，其中，刘家斌名下有刘高斌、邢亚平、陈合成、李伟，各出资11%，共出资550万元；桂成龙名下有徐爱敏、彭建新，各出资15%，共出资450万元；企业于2012年4月开工建设，6月试生产，10月23日取得《建筑业企业资质证书》，其资质等级为预拌混凝土专业三级，按照专业三级要求，企业需要相应数量的专业技术人员和硬件条件，其中混凝土搅拌运输车不少于5辆。为了取得资质，大河公司与马启涛等车主同时签订了运输合同和租赁合同，从租赁合同的内容和实际运营情况看，合同的实质是运输合同。
全市承担运输业务的混凝土搅拌运输车均没有按照规定到散装水泥办公室办理备案手续，没有到公安交警部门办理通行手续。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。
2012年11月15日11时09分，夏世松驾驶号牌为豫S35085的混凝土搅拌运输车由大河公司所在地驶向地处省道213线边光山县寨河乡西约2公里处的中铁十三局集团有限公司混凝土搅拌站工地,11时27分，混凝土搅拌运输车沿省道213线由南向北行驶，到达中石化十里加油站北出口附近。
当日7时48分11秒，安萍驾驶号牌为豫K55827（临）小轿车从许昌东上京港澳高速沿途经漯河、驻马店前往信阳市光山县，车内除安萍外，尚有杨小平、陈伟民、牛韶峰、马书勋4名乘坐人前往光山县安萍的快捷酒店办事，11时24分54秒出沪陕高速公路光山县寨河站，横穿马路前往对面位于省道213线东侧的中石化十里加油站加油。
夏世松不具备驾驶混凝土搅拌运输车资格，采取措施不当；安萍对路面观察情况不够，两车在路边加油站内北出口处相撞，混凝土搅拌运输车发生侧翻，将小轿车压在车下，小轿车车内5
人全部死亡，夏世松受伤。撞击部位为混凝土工程车左前轮与小轿车右前方。
（二）事故应急处臵情况。
2012年11月15日11时30许，夏世松向110报案，然后向县交警大队报案，并向车主马启涛报告车辆发生事故情况。此时加油站负责人吴少坤到事故地点查看情况，问夏世松是否需要帮助，并立即拨打110、120、119报警电话，布臵本站应急和事故预防工作。随后，消防官兵、公安交警、救护人员先后赶到现场，迅速开展事故救援、现场勘查、秩序维护等工作，并对事故现场实施了管制。接到事故报警后，光山县立即启动应急预案，成立了由县委县政府相关领导同志和部门负责同志组成的事故应急处臵救援指挥部，市委市政府主要领导同志及时作出批示，县委县政府领导同志带领安全监管、公安、交通运输、卫生、民政等部门人员先后赶到事故现场指挥协调事故救援和现场清理，并全力开展人员救治和善后处理工作。为确保事故善后工作顺利进行，光山县确定县司法局、交通运输局、卫生局、人力资源和社会保障局、民政局分别为5名死者亲属包保责任单位，全力做好死者家属的安抚工作。
当日下午17:30，光山县公安局以信息快报的形式向市公安局报告事故情况，距事故发生已过4小时，未向市安全监管局报告。
接到报告后，市政府安委会领导同志立即率市应急办、安全监管局等部门负责同志于当天夜晚赶赴光山县，指导督促开展善
后处理和维护稳定等工作。
事故发生后，市安全监管局成立专门工作组，于当日下午赶到事故现场，指导事故应急救援工作，协助配合光山县人民政府做好事故善后等事宜；在工作组指导下，光山县及时邀请死者所在地政府许昌市魏都区政府、东区管委会协助处理事故善后工作，打破善后工作的僵局，大大促进善后工作平稳有序开展。
在各方积极努力下，事故救援及善后处理工作平稳有序。11月15日17:00时，事故现场清理完毕。18日17:00时，伤亡人员的基本情况全部查清。11月30日，5名遇难人员的赔付工作全部完成。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
混凝土搅拌运输车严重超载、驾驶人夏世松处理措施不当是发生事故的主要原因；小轿车驾驶人安萍驾车横穿公路对路面情况观察不够，未按照操作规范安全驾驶，也是发生事故的原因；混凝土搅拌运输车严重超载，加重了事故后果。
（二）间接原因。
1.相关责任人和责任单位安全生产责任制不落实，安全管理制度不健全。
（1）号牌为豫S35085车主马启涛在购买混凝土搅拌运输车后为了图省事将车辆注册工作全权委托“黄牛”代办，将从事营运的车辆注册为非营运车辆，逃避监管；不具备营运资格非法承
揽大河公司发包的运输业务；未对特种车辆驾驶人进行必要的资格审查，将混凝土搅拌运输车交给不具备驾驶资格的驾驶人驾驶；未对驾驶人履行安全培训管理义务；未到散装水泥办公室和公安交警部门办理备案和通行手续。
（2）大河公司违规与事故车主签订《运输合同》，将商品混凝土运输业务承包给不具备资格的个人马启涛承担；未落实安全设施“三同时”制度，没有建立安全管理制度，未建立隐患排查治理体系，未开展安全生产培训工作，安全管理混乱；未从源头加强管理，导致混凝土搅拌运输车严重超载。
2.混凝土搅拌运输车安全监管部门开展混凝土搅拌运输车安全管理和监督检查工作不到位。
（1）信阳市散装水泥办公室未认真落实散装水泥管理和监督检查工作，未按规定要求及时贯彻落实上级文件精神，对河南省商务厅、河南省公安厅联合下发的《关于加强散装水泥、预拌混凝土等专用车辆备案与道路交通管理的通知》（豫商商贸[2012]62号）未按要求贯彻落实，导致上级有关混凝土搅拌运输车辆管理的最新精神被严重“棚架”，履行职责不到位。
光山县散装水泥办公室未能履行混凝土搅拌运输车备案的管理职能，全县混凝土搅拌运输车备案管理处于失控状态。
（2）公安交通管理部门开展道路交通安全管理和监督检查工作不到位。
光山县公安局交警大队未对混凝土搅拌运输车实施有效管
理，开展路面巡查工作不到位，未发现和整改事故车辆在辖区内严重超载的事故隐患；事故发生当日9:00至11:45，负责事故路段的治安中队受领导委派，全部到“光山县四方植物油有限公司扩建剪彩”现场维护交通秩序，监管出现空挡。
（3）光山县住房和城乡建设局作为建筑业企业主管部门，在行业安全生产监督管理工作中存在严重的认识错误，一直认为有《安全生产许可证》的企业才是监管对象，不需要《安全生产许可证》的企业就无需监管，对大河公司这样的商品混凝土企业只发资质证书，不履行安全监管义务，造成商品混凝土企业的安全监管“空白”。
（4）光山县交通运输局对货运车辆尤其是混凝土搅拌运输车安全管理和监督检查工作不到位，全县混凝土搅拌运输车非法营运监管处于失控状态。
（5）光山县公安局作为全县社会治安工作的职能部门，不能积极主动配合事故调查工作，事故主要责任人马启涛在事故后逃逸，事故调查组及光山县人民政府安排光山县公安局抓紧对马启涛采取措施追捕归案，但是光山县公安局一直没有采取有效措施，致使事故主要责任人逍遥法外，导致事故善后和调查工作滞后，本应由车主支付的善后费用因车主逃匿由政府部门支付，造成260万元的经济损失；对混凝土搅拌运输车安全管理不力。
（三）事故性质。
经调查认定，光山县“11〃15”较大车辆侧翻事故是一起责
任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员。
安萍，事故小轿车驾驶人。对事故发生负有次要责任，涉嫌交通肇事罪、重大责任事故罪，但是鉴于其在事故中死亡的事实，免予追究一切责任。
（二）建议依法追究刑事责任人员。
1.夏世松，事故车辆驾驶人，事故直接责任人，因涉嫌交通肇事罪，2012年11月15日被光山县公安机关刑事拘留，建议以交通肇事罪、重大责任事故罪追究刑事责任。
2.马启涛，事故车辆车主，事故主要责任人，发生事故后逃匿。建议由其承担夏世松肇事造成的全部后果，并以（纵容）交通肇事罪、重大责任事故罪追究刑事责任。
(三)建议给予党纪、政纪处分人员单位。
1.匡波，中共党员，光山县公安局交警大队治安中队队长，负责光山县从大河公司搅拌站到事故发生地的巡逻管理。长期以罚代管，未对混凝土搅拌运输车超载行为予以纠正，消除事故隐患，未对混凝土搅拌运输车实施有效管理。事故发生当日9:00至11:45，匡波所在的治安中队受领导委派，全部到“光山县四方植物油有限公司扩建剪彩”现场维护交通秩序，未开展路面巡查工作，未发现和督促整改事故车辆严重超载的事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议给予记大过处分。
2.阮景鹏，中共党员，光山县住房和城乡建设局安监站站长。在建筑业企业安全生产监管工作中存在严重的认识错误，一直认为有《安全生产许可证》的建筑业企业才是监管对象，没有《安全生产许可证》的建筑业企业就不需要监管；对商品混凝土企业不全面履行安全监管义务，造成商品混凝土企业的安全监管“空白”，对大河公司未能履行安全监管职责，纠正其违法行为，消除事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
3.吕青，中共党员，光山县运输管理所副所长，负责货物营运管理工作。未对货物运输市场秩序实施有效管理，货运市场秩序较乱，未对非法营运行为进行有效管理，对事故发生负有领导责任，但是，车辆类型登记为特种专项作业车，误认为没有监管义务，建议予以诫勉谈话，并以书面形式向县交通运输局作出深刻检查。
4.梅继海，中共党员，光山县公安局交警大队教导员。未对混凝土搅拌运输车实施有效管理，并核发通行证，组织开展路面巡查工作不到位。对事故发生负有领导责任，建议予以诫勉谈话，并以书面形式向县公安局作出深刻检查。
5.余家术，中共党员，光山县公安局交警大队大队长。未对混凝土搅拌运输车实施有效管理，组织开展路面巡查工作不到位。对事故发生负有领导责任，建议予以诫勉谈话，并以书面形式向县公安局作出深刻检查。
6.郑云，中共党员，光山县市散装水泥办公室主任，未认真履行混凝土搅拌运输车管理职责，导致混凝土搅拌运输车未能备案及到公安交警部门办理通行手续，对事故发生负有领导责任，建议给予党内警告处分。
7.程建华，中共党员，信阳市散装水泥办公室主任，负责全面工作。在参加全省散装水泥管理工作会议后，未能将河南省商务厅、河南省公安厅联合下发的《关于加强散装水泥、预拌混凝土等专用车辆备案与道路交通管理的通知》（豫商商贸[2012]62号）及时贯彻落实到位，未认真履行混凝土搅拌运输车管理职责，对事故发生负有领导责任，建议给予党内警告处分。
8.建议责成光山县公安局以书面形式向光山县人民政府及其安全生产委员会和市公安局作出深刻检查。
（四）行政处罚建议。
光山大河商砼有限公司，违规与事故车主签订《运输合同》，将特殊工作承包给不具备资格的个人马启涛承担；未落实安全设施“三同时”制度，没有建立安全管理制度，未建立隐患排查治理体系，未开展安全生产培训工作，安全管理混乱；未加强源头管理，对混凝土搅拌运输车严重超载负有责任。对事故发生负有责任，建议由市安全生产监督管理局依照《安全生产法》等相关法律法规规定，没收其违法所得155526元，并处罚款311052元。
五、事故防范和整改措施建议
光山县“11〃15”较大车辆侧翻事故给人民生命财产带来了
重大损失，后果十分严重，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下措施建议：
（一）落实企业主体责任，切实加强商品混凝土运输的安全管理。
一是加强资质管理。各相关部门、光山县人民政府要切实按照《建筑业企业资质管理规定》(建设部令第159号)的要求，严格资质管理；鼓励商品混凝土企业自购混凝土搅拌运输车，要对个人所有的非营运车辆或者名为租赁实为承包的车辆彻底清理，逐步理顺混凝土搅拌运输车辆的产权关系，对不具备条件的商品混凝土企业要取消其资质资格；二是加强安全管理。建设行政主管部门要扭转错误思想观念，切实加强对商品混凝土企业的全面监管，督促企业落实安全生产主体责任，不能只发资质不监管；要全面配合安全生产监督管理部门对全市建设工地尤其是商品混凝土企业开展安全生产专项整治工作，提高建设工地安全生产水平，扭转建设领域安全生产被动局面；三是加强备案管理。各有关部门要认真贯彻落实《关于加强散装水泥、预拌混凝土等混凝土搅拌运输车辆备案与道路交通管理的通知》（豫商商贸[2012]62号）文件精神，加强混凝土搅拌运输车辆备案管理，核发通行手续。
（二）完善混凝土搅拌运输车辆及驾驶人的监管机制，强化道路交通安全源头管理。
市公安局、光山县人民政府及其有关部门要进一步完善混凝土搅拌运输车辆驾驶人的管理制度，对混凝土搅拌运输车辆驾驶人实行全过程监管、终身诚信考核。要严肃车辆登记工作，对全市混凝土搅拌运输车登记为特种专项作业车的情况予以纠正。在驾驶证和道路货物运输从业资格证申领考试环节，要重点提高驾驶人应对恶劣天气、复杂路况以及紧急突发事件的操作技能和水平，完善交通运输管理部门、公安交通管理部门和散装水泥管理部门联合监管机制，提高混凝土搅拌运输车辆驾驶人的职业准入条件。在录用上岗环节，要进一步建设完善信息公开共享的驾驶人“黑名单”信息库，商品混凝土企业要严格审查新聘用混凝土搅拌运输车辆驾驶人的从业资格和安全驾驶记录，提高道路混凝土搅拌运输车辆驾驶人的整体素质和水平。在日常教育管理环节，商品混凝土企业要组织车辆驾驶人定期开展继续教育，重点加强典型事故案例、恶劣天气和复杂道路驾驶常识、紧急避险、应急救援处臵等方面的教育，并通过多种形式定期组织道路交通安全法律法规培训和职业道德培训，强化从业人员职业道德和安全意识，杜绝混凝土搅拌运输车辆驾驶人脱离安全教育和安全管理等问题发生。
（三）严厉打击各类道路交通非法违规行为，营造良好的道路交通环境。
光山县人民政府及其有关部门要进一步加强对重点道路、重点时段的交通管控，严厉打击混凝土搅拌运输车辆超载、超速、疲劳驾驶、不按规定车道行驶、违法超车、不按通行证核定的路线时间行驶等交通违法行为。要强化安全问责，凡是没有依法履行安全职责或安全管理不到位造成严重后果乃至事故的，要进行责任倒查，对有关责任人要依法依规严肃处理。
（四）强化责任，切实落实安全生产的各项措施。事故说明，光山县道路交通安全和社会治安工作存在薄弱环节，政府、部门、企业（单位，下同）责任缺失，需要切实加强管理，落实各方责任，形成企业主体、部门监管、政府领导的齐抓共管局面。光山县人民政府及有关部门要重点抓好道路交通、社会治安、建筑施工、烟花爆竹等安全工作，要以抓好当前安全生产工作为契机，深入开展各行业领域的安全生产专项整治，彻底扭转安全生产被动局面，保障人民生命财产安全，不辜负党和人民的殷切希望。
光山县“11〃15”较大车辆侧翻事故调查组
