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行下腔静脉滤网植入术预防及治疗肺栓塞的护理体会
天津市第三中心医院陈鑫
肺栓塞已经越来越多的出现于临床，由于这种疾病临床症状及体征是非特异性的，故临床上会被误诊或是漏诊，使得很多患者耽误了最佳治疗时机，造成了不良的后果。因此，作为医护人员及早发现并确诊肺栓塞就能为患者及时解决痛苦，使其早日康复。
肺栓塞是指肺动脉被栓子栓塞导致的疾病。75％—90％的病人栓子主要是来自于下肢静脉血栓，所以及早发现患者下肢静脉血栓的形成并采取行之有效的治疗方法就是挽救患者的最佳措施。我科自2010年10月至2011年2月应用下腔滤网植入术治疗并预防肺栓塞，取得了良好的效果。现将护理体会总结如下： 1资料与方法
1.1一般资料 本组20例 男12例，女8例，年龄42—68岁，平均年龄55岁，发病12小时—7天，全部病例均经彩色多普勒确诊存在下肢深静脉血栓形成，住院时间15—25天，平均20天。
1.2方法 术前先行血管造影检查，了解栓塞的位置、长度，确定滤器置入的途径，然后从健侧股静脉将滤器经下腔静脉送至左右肾静脉开口以下1-2cm处固定，将导丝和球囊通过血栓部位，扩张球囊打通被栓塞的血管，如果球囊不能通过则送进导管将其置入血栓中，经导管注入溶栓药物，保留导丝，继续溶栓治疗。所有患者治疗期间均需卧床休息，抬高患肢30°.2结果
20例患者均康复出院，无并发症发生。3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理 介入治疗前患者常常会产生焦虑、恐惧的心理，这是由于对此项治疗的陌生以及对预后的担心引起。我们通过与患者及家属的沟通，讲解滤网植入的方法，术中注意事项，治疗后可能发生的并发症，使其初步了解整个治疗过程，同时讲解一些成功治疗病例，消除了患者及家属恐惧、紧张的情绪，也提高了配合治疗护理的积极性。
3.1.2术前准备 术前遵医嘱留取血标本，监测血常规及凝血机制。术前一日测量患肢小腿中部周径，做好记录。进行术区皮肤准备，剃净脐以下大腿上1/3及会阴部毛发，做好局部皮肤清洁。术晨行碘过敏试验，做好药品、物品准备。
3.1.3术前训练 因术后需要绝对卧床休息，术肢伸直，术前我们向患者讲解术后术肢伸直卧位的重要性，指导患者床上排便、排尿，以减少出血等并发症的发生。3.2术后护理
3.2.1术后饮食与运动 1）饮食 指导患者进食高纤维素、高维生素、高蛋白、低胆固醇的饮食，禁食刺激性食物，防止消化道出血，保持大便通畅，不可用力排便，以免增加腹压，增加下肢静脉回流阻力。2）运动 术后第2天指导患者在床上做踝关节伸屈、旋转、内外翻功能训练，增加股静脉血流，促进下肢静脉回流。
3.2.2术后抗凝药物应用及护理 术后一般遵医嘱给予患者低分子肝
素钙注射液2500iu皮下注射q12h预防栓塞的再次发生。同时可口服加用阿司匹林、华法林等口服抗凝药物。但需要密切关注凝血机制变化，监测出血倾向的发生。停药指征：pt>对照值2倍，fib明显下降、tt明显延长。
3.2.3术后监测术肢血运变化及患肢肿胀消退程度 术后12h内关注患者术肢足背动脉搏动情况及皮肤色泽、温度，标明搏动点并做好记录。继续给与患肢抬高30°并测量患肢小腿径围，关注肿胀消退情况并做好记录。
3.2.4监测生命体征 密切观察患者有无意识障碍，监测血压、脉搏、呼吸、体温的变化，密切观察四肢活动情况，如体温过高可遵医嘱给与对症处理。
3.2.5穿刺部位的护理 患者术后取平卧位，股静脉穿刺点给与加压包扎，穿刺肢体伸直制动6小时，以利于血管穿刺点收缩、闭合，保持血流通畅，防止血栓发生。严密观察穿刺部位有无渗血、血肿。
3.2.6并发症的观察 密切观察呼吸系统症状，观察患者有无胸闷、紫绀、呼吸困难及大汗淋漓等肺栓塞症状，监测凝血及全身皮肤黏膜有无出血倾向，如皮肤出血、牙龈出血等。4出院指导
嘱患者出院后继续下肢肌肉收缩运动，卧位时，抬高患肢20-30°，短时间内避免长时间行走及剧烈活动。口服抗凝药物3个月，期间应定期做凝血机制监测，并及时调整华法令的用药剂量。同时
在日常生活中要做好自身防护，例如刷牙时要动作轻柔，避免跌倒、碰撞等等。
总之，通过我们精心的治疗及护理，20例下腔静脉滤网植入术后的患者顺利康复出院，未发生局部感染及肺栓塞。因此，我认为滤网植入术确实为肺栓塞及即将发生肺栓塞的患者开辟了一条康复之路。同时，我坚信随着医疗事业的不断进步任何疑难杂症都会得到合理的治疗及护理。【参考文献】
［1］郭曙光，陈翠菊.应用下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床价值［j］.中国现代医学杂志，2002，12（4）：61.（2）吴洪波 下腔滤网置入术加静脉溶栓术患者的护理 护理学杂志，2002，17（3）:9篇2：股静脉抽血技巧
小儿股静脉穿刺的操作方法及护理
在小儿疾病的治疗及护理工作中，为明确诊断及治疗、争取抢救时机常需静脉采取血标本以协助诊断。小儿特别是新生儿血管比较细小，采血的针头又相对比较粗，加上小儿哭闹，不配合，以致造成采集的血量往往不够而且容易造成溶血，容易将血管损伤，延误病情的诊断及治疗，更无法配合危重患儿的抢救。近年来，我科对婴幼儿及其他静脉采血困难者共292例患儿均采用股静脉穿刺法采取血标本，一次穿刺成功率达90.5%，二次穿刺成功率达97.3%，三次穿刺成功率达100%。实践证明，采用股静脉穿刺法，提高了成功率，减少了患儿的痛苦。现将实践体会介绍如下。1 股静脉穿刺部位
股静脉在股三角区，位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧，如在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线，股动脉走向和该线的中点相交，股静脉在股动脉的内侧0.5cm处。2 操作方法
2.1 严格无菌操作，操作前穿工作服，戴帽子、洗手、戴口罩。
2.2 用物准备：治疗盘内盛一次性5ml无菌干燥注射器1～2付，2%碘酒、75%酒精、棉签、污物杯。根据需要准备干燥试管、抗凝试管、血培养瓶等。
2.3 将用物带至患儿床旁，向患儿及家长作好解释说明，消除恐惧心理，以取得合作。做好局部皮肤清洁工作，婴幼儿用尿布包裹好会阴部，以免排尿污染穿刺点。
2.4 协助患儿仰卧，将其大腿稍外展、外旋，小腿弯曲90度角呈蛙状，穿刺侧臀下垫一小枕，充分暴露局部。助手站在患儿头端，用双肘及前臂约束患儿躯干及上肢，双手分别固定患儿双腿，操作者站在患儿足端。用2%碘酒消毒皮肤，75%酒精脱碘，再用同样方法消毒操作者的左手食指、中指，然后用左手食指在腹股沟韧带中部扪准股动脉搏动最明显处并固定好，右手持注射器，使针头与皮肤呈直角或45度角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，然后逐渐提针，边提针边抽吸，见抽出暗红色血，则提示已进入股静脉，立即停止提针，加以固定，根据需要采取血标本量。如未见回血，则应继续刺入或缓慢边退边回抽试探直至见血为止。抽取所需血量后应立即拔出针头，用消毒干棉签按压5min以上不出血即可，取下针头，将血液沿标本管壁缓慢注入。3 注意事项
3.1 严格无菌操作规程，充分暴露穿刺部位，局部必须严格消毒，比常规消毒的范围要大。
3.2 有出血倾向或凝血功能障碍者禁用此法，以免引起内出血。3.3 穿刺处皮肤不得有糜烂或感染。
3.4 穿刺时，针头不要向上穿刺太深，以免伤及腹腔脏器。
3.5 穿刺时，如抽出血液为鲜红色血液，则提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用消毒干棉签紧压穿刺处5～10min，直至无出血为止。
3.6 若穿刺失败，不宜多次反复穿刺，以免形成血肿；抽血完毕，立即拔出针头，用消毒干棉签按压5min以上，避免引起局部出血或血肿。4 护理体会
4.1 必须严格遵守操作规程及无菌操作技术，防止感染。
4.2 正确了解股静脉解剖位置，科学选择静脉穿刺点，争取一次穿刺成功，减少患儿痛苦。
4.3 进针时，根据患儿皮下脂肪的厚薄来确定进针的深浅度，皮下脂肪少的患儿进针可稍浅，进入针头的1/2或2/3为宜；皮下脂肪丰富者，可进针头的全部。4.4 正确判断动脉血与静脉血，保证检验结果的准确性。
操作者将左手食指、中指、无名指三指指腹同时触摸患者腹股沟韧带中点下方约1cm处，手指排列方向与腹股沟韧带走向一致。中指置于动脉搏动部位，按压血管，放松并抬起食指和无名指，仔细感触中指处动脉搏动强弱；然后按下食指和无名指，放松并抬起中指，仔细感触食指与无名指处有无动脉搏动及动脉搏动强弱，如此反复进行2-3次直至扪清并确定出股动脉搏动最明显部位。将中指置于股动脉搏动最明显部位，食指和无名指紧贴中指按压，将三指指端稍向上从指腹滑至指尖，由三指尖确定和固定股动脉搏动最明显部位。股动脉穿刺时将左手中指放松并抬起，右手持穿刺针在左手食指与无名指连线中点与股动脉搏动最明显部位的重合点上垂直或与皮肤呈40°角沿血管走向进针；股静脉穿刺时将靠近患者大腿内侧的左手食指或无名指沿腹股沟韧带向内侧移动约1.0㎝，其余两指固定不变，右手持穿刺针在左手中指与食指或无名指连线中点与股动脉内侧约0.5cm处的重合点上垂直或与皮肤呈30°-45°角沿血管走向进针，回吸或看见有
血液反流后固定穿刺针行相应操作。
护士指导：头皮浅静脉留置针在儿科的应用
操作要点 静脉留置针与头皮针在进针角度及穿刺速度上有所不同，留置针进针角度以15～30°角进针为宜，进针速度宜慢，以免过快刺破血管后壁，且应直接刺入血管。而头皮针进针角度小（
注意送管时机及操作手法，进针后要及时观看回血腔（回血慢可稍作停顿），见有血液回流时降低穿刺角度，将留置针继续沿血管前行1～2mm，右手固定针芯，以针芯为支撑，此时为送外套管的最佳时机，切忌见到回血立即送管。因外套管针身长度较针芯长度略短1mm左右，回腔内有回血时，并不一定保证外套管尖端已全部进入血管内。送管手法，笔者认为固定针芯的右手将针尾稍抬起，左手拇指与食指持外套管柄的上方，左右两侧沿针芯将套管全部推入静脉，以此方法送管减少了送针时的阻力，送管成功率高，且方便、省力、快速［1］。5.2 严密观察 留置套管针时应密切观察穿刺点皮肤感染及输液通畅情况，及时发现并处理渗漏、堵管、脱管及静脉炎等情况。汗液较多时，注意保持穿刺部位 的干燥无菌。
5.3 操作禁忌 静脉推注时避免用力过猛，使血管内局部压力骤增，管壁通透性增加，液体外渗。若液体滴入不畅，切勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块强
行挤入血循环中而发生栓塞［2］。5.4 留置时间 bd公司推荐为3～5天。有人建议为了防止药液长期刺激血管造成静脉炎和小的血凝块进入血管造成栓塞，留置天数最好不超过7天［2］。也有资料显示，留置时间视治疗需要和局部情况而定，定期更换导管无助于降低感
染率［2］。
总之，儿科头皮浅静脉留置针操作简单、方便、安全，可减少患儿痛苦及费用，减少静脉损伤，同时减少穿刺次数，节省时间，减少护理工作量，便于管理，能够提高工作效率。放置静脉留置针等于保留1条开放的静脉通路，可随时给药，对于危重患儿紧急抢救时具有重要意义，值得推广。
关键词：静脉留置针 穿刺
静脉留置针作为头皮针的换代产品，因能高效率保持静脉通畅，减少反复穿刺的痛苦，得到了患儿家属和护理工作者的青睐。但因小儿好动、不易合作、血管较细、弯曲较多等原因，其留置较成人更易失败，我院改进了小儿静脉留置针血管选择和穿刺方法，并将其一次成功率及留置天数与传统方
法进行比较，现将结果报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料
（1）传统组：入住我科需静脉输液治疗的50例患儿，年龄10 min～18 个月。
（2）改进组：入住我科需静脉输液治疗的40例患儿，年龄10 min～18 个月。
1.2 材料 均选用苏州碧迪医疗器械有限公司bdintima-ⅱ型生产的24 号留置针。1.3 血管选择
（1）传统组：选择外观粗直的静脉，但用手摸无静脉沟。
（2）改进组：选择外观粗直的静脉，并且静脉沟明显或外观虽细且有弯曲，但静脉沟较好。1.4 穿刺方法
1.4.1 传统组 备好用物，选择血管，常规消毒皮肤，旋动留置针套管，请人协作固定患儿，操作者左手绷紧皮肤，右手持针翼，成15°～30°角刺入皮肤，见回血后降低角度，继续进针2 mm左右，左手拇指和示指按住y 接口处，右手捏住针翼，边退针芯，边送套管，然后固定。
1.4.2 改进组 备好用物，选择血管，常规消毒皮肤，旋动留置针套管，请人协作固定患儿，操作者左手绷紧皮肤，右手持针翼，成15°～30°角刺入皮肤，见回血后降低角度，继续进针2 mm左右，然后左手不动，继续绷紧皮肤，右手用大拇指放在y接口处送套管，右手示指退针芯，将针芯全部
退出，然后固定。1.5 封管方法（两组相同）无肝素禁忌患者，全部采用肝素钠作为封管液每日输液完后，用封管液3～5 ml缓慢推注，将留置针处的夹子夹到最
底，>12 h重复封管1次。2 结果（1）两组一次穿刺成功率比较：传统组结果为50％，改进组结果为95％。
（2）两组留置天数比较：传统组平均天数为4天，改进组平均天数为5天。3 讨论
通过分析可以看出，小儿静脉留置针穿刺失败的原因，与小儿活动过多、皮肤不易绷紧、穿刺血管选择不当等诸多因素有关，改进组中在血管选择时强调有静脉沟，穿刺过程中，强调左手持续绷紧皮肤，这样能显著提高一次成功率，在今后的工作中，将继续积累经验，使小儿留置针的应用做到更大
小儿股静脉穿刺抽血失败分析
在儿科临床采血做化验检查或细菌培养时，股静脉穿刺采血是常用的方法之一。此法适用于婴幼儿穿刺采血或病情危重不能翻动的病儿，从刚出生婴儿至不同年龄的患儿均可采用。笔者通过多年股静脉抽血的经验，浅谈一下失败的原因及对策，现报告如下。 1 失败原因分析 1.1 患儿方面的因素
1.1.1 患儿合作性差，由于对医护人员的恐惧而哭闹，往往不能很好配合，使进针部位不准确易造成抽血失败。
1.1.2 穿刺成功后，由于患儿好动且突然无规律的动作改变使针头滑出血管
外引起抽血量的不足。
1.2 家人言行方面的因素 患儿家人在穿刺前表现的过于紧张，一听说抽腹股沟，心理上更接受不了，对护士操作的期望值更高，要求护士一针见血。比如，护士在摆放体位触摸股静脉时，家属常问“找到血管了吗？”、“怎么还没找到？”、“轻一点，小孩嫩胳膊嫩腿的，你看看小孩被你们折腾的，劈着腿怎么办？”等等，这些有意无意的言语都会给护士增加很大的心理压力，使能够穿刺成功的血管也变得无把握，导致抽血失败。 1.3 穿刺前准备不充分
1.3.1 操作过于鲁莽，血管未选好就盲目进针。往往由于患儿过度肥胖或哭闹不安、极不配合及新生儿血管细而造成摸不清搏动点。
1.3.2 固定患儿的方式不妥。小儿对医护人员及穿刺都有恐惧心理，对穿刺不合作，表现为手刨脚蹬，尤其翘屁股动作。因此，对患儿固定不好易造成穿刺失败。
1.3.3 针头与空针乳头衔接不紧密 在穿刺成功后，抽血时抽出大量气体，在重新安装针头的过程中，针尖位置发生改变，出现针头滑出血管外，造成穿刺失败。 1.4 护士的不良情绪
1.4.1 精神紧张 担心一次穿刺不能成功，家人会抱怨或吵闹，这种心态会在穿刺时造成精神紧张，不敢轻易下手，甚至手发抖，这样穿刺时反而穿不到血管。
1.4.2 心情烦躁 因工作繁忙、身体疲劳，或在护患、同事、家庭关系上遇篇3：小儿股静脉穿刺
在小儿疾病的治疗及护理工作中，为明确诊断及治疗、争取抢救时机常需静脉采取血标本以协助诊断。小儿特别是新生儿血管比较细小，采血的针头又相对比较粗，加上小儿哭闹，不配合，以致造成采集的血量往往不够而且容易造成溶血，容易将血管损伤，延误病情的诊断及治疗，更无法配合危重患儿的抢救。近年来，我科对婴幼儿及其他静脉采血困难者共292例患儿均采用股静脉穿刺法采取血标本，一次穿刺成功率达90.5%，二次穿刺成功率达97.3%，三次穿刺成功率达100%。实践证明，采用股静脉穿刺法，提高了成功率，减少了患儿的痛苦。现将实践体会介绍如下。1 股静脉穿刺部位
股静脉在股三角区，位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧，如在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线，股动脉走向和该线的中点相交，股静脉在股动脉的内侧0.5cm处。2 操作方法
2.1 严格无菌操作，操作前穿工作服，戴帽子、洗手、戴口罩。
2.2 用物准备：治疗盘内盛一次性5ml无菌干燥注射器1～2付，2%碘酒、75%酒精、棉签、污物杯。根据需要准备干燥试管、抗凝试管、血培养瓶等。
2.3 将用物带至患儿床旁，向患儿及家长作好解释说明，消除恐惧心理，以取得合作。做好局部皮肤清洁工作，婴幼儿用尿布包裹好会阴部，以免排尿污染穿刺点。
2.4 协助患儿仰卧，将其大腿稍外展、外旋，小腿弯曲90度角呈蛙状，穿刺侧臀下垫一小枕，充分暴露局部。助手站在患儿头端，用双肘及前臂约束患儿躯干及上肢，双手分别固定患儿双腿，操作者站在患儿足端。用2%碘酒消毒皮肤，75%酒精脱碘，再用同样方法
消毒操作者的左手食指、中指，然后用左手食指在腹股沟韧带中部扪准股动脉搏动最明显处并固定好，右手持注射器，使针头与皮肤呈直角或45度角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，然后逐渐提针，边提针边抽吸，见抽出暗红色血，则提示已进入股静脉，立即停止提针，加以固定，根据需要采取血标本量。如未见回血，则应继续刺入或缓慢边退边回抽试探直至见血为止。抽取所需血量后应立即拔出针头，用消毒干棉签按压5min以上不出血即可，取下针头，将血液沿标本管壁缓慢注入。3 注意事项
3.1 严格无菌操作规程，充分暴露穿刺部位，局部必须严格消毒，比常规消毒的范围要大。
3.2 有出血倾向或凝血功能障碍者禁用此法，以免引起内出血。3.3 穿刺处皮肤不得有糜烂或感染。
3.4 穿刺时，针头不要向上穿刺太深，以免伤及腹腔脏器。
3.5 穿刺时，如抽出血液为鲜红色血液，则提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用消毒干棉签紧压穿刺处5～10min，直至无出血为止。
3.6 若穿刺失败，不宜多次反复穿刺，以免形成血肿；抽血完毕，立即拔出针头，用消毒干棉签按压5min以上，避免引起局部出血或血肿。4 护理体会
4.1 必须严格遵守操作规程及无菌操作技术，防止感染。
4.2 正确了解股静脉解剖位置，科学选择静脉穿刺点，争取一次穿刺成功，减少患儿痛苦。
4.3 进针时，根据患儿皮下脂肪的厚薄来确定进针的深浅度，皮下脂肪少的患儿进针可稍浅，进入针头的1/2或2/3为宜；皮下脂肪丰富者，可进针头的全部。4.4 正确判断动脉血与静脉血，保证检验结果的准确性。
