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隐匿型嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理体会
肖开颜(四川省凉山彝族自治州第一人民医院麻醉科, 四川 西昌市 61500)[摘要]【目的】探讨隐匿型嗜铬细胞瘤的诊治及围手术期麻醉管理, 以提高隐匿型嗜铬细胞瘤手术患者的抢救成功率，以减少其并发症。【方法】回顾性分析了5例隐匿型嗜铬细胞瘤临床资料,讨论其诊断、术前准备、围手术期的麻醉处理。【结果】5例患者成功切除肿瘤，患者均出现高血压危象及低血压。【结论】对异位隐匿型嗜铬细胞瘤应高度重视,术前尽可能明确诊断、完善准备,术中采取正确措施可避免术后不良反应的发生。
[关键词] 麻醉处理
隐匿型嗜铬细胞瘤切除术
嗜铬细胞瘤在临床上可引起高血压,心律失常及代谢异常等临床症状,麻醉处理风险大,死亡率高。隐匿型嗜铬细胞瘤是指平时未表现出高血压等征象,但在严重外伤、感染、手术等应激条件下血压可急剧上升的类型。对术前无症状(隐匿型)未诊断出的异位嗜铬细胞瘤患者,术前往往缺乏充分的准备,手术麻醉的危险性更高,死亡率高达25%～50%[1]。作者单位自2002年4月到2007年12月对5例异位隐匿型嗜铬细胞瘤患者进行麻醉处理,效果较好,现报道如下。1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例,男性3例,女性2例,平均年龄38.3岁。术前Ｂ超或ＣＴ检查,在肾上腺外发现有肿块,其中肿瘤位于肾上腺外腹主动脉旁3例，结肠2例。肿瘤体积2ｃｍ×2.5ｃｍ×3.5ｃｍ～6ｃｍ×8ｃｍ×7.5ｃｍ不等,其中3例有轻度高血压史6年,血压145/95ｍｍＨｇ。其他病例术前血压、血生化指标及电解质均为正常。1.2 麻醉处理及结果 5例患者中,3例采用气管内插管全身麻醉,2例硬膜外麻醉。入室后开放静脉通路,诱导平稳,常规检测无创血压、心率及节律、氧饱和度。在术中分离肿块时,血压突然升高>230/120ｍｍＨｇ,心率突然增快>140次/ｍｉｎ,并且伴有心律失常,室性早搏,即行对症处理,硝普钠降压,β-受体阻断剂减慢心率,利多卡因抗心律失常等。但一旦术者分离肿瘤或者探查,遂又出现上述情况,即考虑为隐匿型异位嗜铬细胞瘤。立即通知术者暂停手术,行桡动脉穿刺直接动脉测压,右颈内静脉穿刺置管并行中心静脉压(ＣＶＰ)测定,加快输液速度,晶胶结合进行扩容。硬膜外麻醉改为气管内插管全身麻醉。同时准备好嗜铬细胞瘤常规所需药品如α-受体阻滞剂、去甲肾上腺素等药后重新开始手术。术中当血压≥180ｍｍＨｇ或超过原水平的1/3时给予酚妥拉明2ｍｇ静脉注射,2例血压控制仍不满意加用尼卡地平0.5ｍｇ静注,1例合并有心率增快给予艾司洛尔20～40ｍｇ。在术者阻断嗜铬细胞瘤血管前数分钟停用α和β-受体阻滞药,并快速输注乳酸钠林格液和/或130/0 4羟乙基淀粉溶液。术中检测患者血糖变化情况,当血糖≥10ｍｍｏｌ/Ｌ时,给予胰岛素4～8ｕ静注,一旦出现低血糖(≤3.6ｍｍｏｌ/Ｌ)时,酌情输注含糖溶液。肿瘤切下后5例血压均立即下降,最低1例降至20mmHg,立即静注或泵入去甲肾上腺素升高血压。5例患者经积极处理,血流动力学平稳,术后无并发症。术后肿瘤标本进行病理检查均证实为嗜铬细胞瘤。讨论 2.1 临床诊断 嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄,20～40岁多见,男女无明显差别,有的有家族史。多数病例发生于肾上腺髓质,有近10%为肾上腺髓质之外,单侧,单发多见。绝大多数位于腹腔之内,除肾上腺髓质之外,其他如膀胱、子宫、心肌、颅内等任何有交感神经节的器官均有发生之可能。根据典型的临床表现、血儿茶酚胺及代谢产物的测定、影像学检查,大多数嗜铬细胞瘤的诊断并不困难,但对静止期、异位及多发的嗜铬细胞瘤等无法进行准确的定性或定位诊断。通过对5例隐匿型嗜铬细胞瘤病例的回顾性分析,作者认为,术前24ｈ尿检测ＶＭＡ是嗜铬细胞瘤定性诊断的主要依据,Ｂ超是定位诊断的首选方法,ＣＴ、ＭＲＩ等有重要的辅助诊断价值。在术中处理上述器官病变时,反复出现血压突然升高(>300/180ｍｍＨｇ),心率突然增快(>140次/ｍｉｎ),并且伴有心律失常,即行降压、减慢心率等对症处理,病情无好转时即可考虑为隐匿型嗜铬细胞瘤。异位嗜铬细胞瘤定位诊断有时较为困难,应用同位素
31碘代苄胍肾上腺髓质显像是诊断肾上腺外嗜铬细胞瘤的很好方法[2]。
2.2 围手术期麻醉处理 作者认为麻醉医生术前要认真仔细访视患者,对于诊断不明的腹膜后肿瘤要高度怀疑,并做好嗜铬细胞瘤的术前准备[3]。完善麻醉前准备,术前应用肾上腺素能阻滞剂7～14ｄ,可以明显减轻血压的剧烈波动和改善心脏储备功能。术前有阵发性或持续性高血压者均口服盐酸酚苄明或哌唑嗪,必要时加用β受体阻滞剂做术前准备,并在使用α
2受体阻滞剂条件下补充血容量,使嗜铬细胞瘤切除术血流动力学基本保持平稳,为患者平安接受麻醉与手术奠定了基础。术中一旦怀疑是异位嗜铬细胞瘤,就要立即通知术者暂停手术,停止对瘤体的刺激,马上进行动脉持续测压,中心静脉穿刺测压等监测,有效控制血压、扩容以及准备好各种必须的血管活性药物后再重新手术。完善可靠的监测是术中合理使用各种药物,输血补液从而保证循环稳定的基础。术中常规监测ＰＣＯ
2、ＳＢＰ、ＤＢＰ、平均动脉压(ＭＡＰ)和中心静脉。对于肿瘤切除后低血压的防治措施,包括术前合理的药物治疗,以控制高血压、改善心脏储备功能和纠正低血容量,切除肿瘤后在充分扩充血容量的同时应用低浓度去甲肾上腺素治疗严重低血压。术中最常见的心律失常是频发的室性 早搏和阵发性室性心动过速。其发生的常见原因是血内高浓度儿茶酚胺对心肌的刺激和麻醉手术期的缺氧与二氧化碳蓄积。利多卡因是治疗室性心律失常的首选药物,当处理无效时改用小剂量短效β
2受体阻滞剂艾司洛尔,既安全又有效,而心得安虽有显效但常加重肿瘤切除后的低血压,甚至导致循环意外,不宜采用[4]。麻醉宜选择气管内插管全麻,以消除患者恐惧心理和减轻手术刺激的应激反应,便于呼吸道管理,防止缺氧和二氧化碳蓄积,满足此类手术对麻醉的要求。硬膜外阻滞复合加用肌松剂的浅全身麻醉充分发挥了两者用于嗜铬细胞瘤切除术的优点,起到扬长避短、互为补充的作用,为一种安全而有效的麻醉方法。术后要继续加强循环呼吸的监测,有条件可以进入ＩＣＵ继续监测治疗,以平稳渡过围手术期。
[参 考 文 献] [1] 鲍镇美.嗜铬细胞瘤进展及误诊原因分析.中华外科杂志,1992,13:230～232.[2] 缪思满,曹林升,罗义麒,等.131Ｉ-ＭＩＢＧ肾上腺髓质显像诊断儿茶酚胺症.中华泌尿杂志,2001,22:654～656.[3] 文晓兵,江学成.嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理.临床麻醉学杂志, 2005,(07).467～468 [4] 朱晓刚,杨建平.嗜铬细胞瘤手术的麻醉和围手术期处理.苏州医学院学报,1997,17:136～139.
