观根本原因分析法,有感_根本原因分析法观后感

观后感 时间:2020-02-29 02:44:49 收藏本文下载本文
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《根本原因分析法》观后感

RCA 根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化,有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析调查,找出事故发生的根本原因,以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施,达到一劳永逸地解决问题,实现“主动性维护”。RCA 既能用于作处理突发的重大事故,又可用于处理长期出现的异常状态。

RCA是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。

RCA主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。分析者着眼于整个系统及过程面,而非个人执行上的咎责,找出预防措施的工具。根本原因:导致医疗护理执行失效,或其结果不如预期最基本的原因。根本原因分析:找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。

RCA的核心价值:避免未来类似事件再发生;最终成果要产出可行的“行动计划”;营造安全文化的过程之一。

需进行RCA分析的事件1.警讯事件2.医院发生医疗不良事件、迹近错失事件,或未酿成伤害之事件,而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。3.每月个人相同意外事件

发生达2次以上者。4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。

RCA成功要素:、领导阶层的支持与参与

2、团队运作的实际功能发挥

3、以学习预防再发生,代替责怪惩罚的文化。

医疗护理工作环环相扣!医疗护理安全人人有责!任何阶段、任何工作人员都是关键!

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