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异地医疗费用结算登记表
重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工
申报异地就医单位证明
区医保经办机构：
单位在职参保职工，医保证号，因工作需要，欲派往就医。
长期驻外工作，特申请办理长期异地参保单位（章）
年月日
重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表
单位：元（列至角分）
报单位填写。5-11栏由区分中心填写，3、此表为特殊病统筹基金支付和公安员特病补助使用。
