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青州市中小学生休学证书
休（）字第号 学生（学籍号），现在学 校级班学习，因申请自
年月日
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青州市中小学生休学证书
休（）字第号 学生（学籍号），现在学 校年月日至年月日休学。
请予审批
学校（章）：校长签名：
年月日
乡镇、街道教委主任签名：市教委审批意见（单位盖章）
年月日年月日
市教委复学审批意见：
复学学号：
年月日
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