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永嘉县补办出生医学证明审批表
注意：到妇保院办证时请带接生员身份证复印件、父母亲身份证复印件、父母
亲户口所在地派出所出具的儿童户口已经登记或未登记的证明。在医院分娩的带《出生医学记录》。
收件日期：年月日收件人：
附件
1亲 子 关 系 声 明
（父亲姓名）亲生。
母亲姓名出生年月国籍民族
联系电话民族现居住地联系电话婴儿出生时间年月日时，出生地省市县乡村
因由（接生单位或接生员）接生，与婴儿关系。出生时状况：
1、好□
2、一般□
3、差□
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名身份证日期年月日 父亲签名身份证日期年月日 联系电话：————————————————
（或监护人签名：与婴儿关系：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□日期：年月日 证明人签名：证明人与婴儿关系：日期：年月日 婴儿姓名，性别，是（母亲姓名）与
