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法律援助格式文书四
法律援助申请人及其家庭经济状况证明
申请人姓别年龄工作单位家庭住址
申请人及其家庭经济状况如下：
□职业收入（含离退休金）每月元
□救济金每月元
□其他收入每月元
□无收入
□申请人家庭人口：人
□家庭月平均收入元
□家庭月基本开支元
申请人家庭月平均收入元，年度总收入元。
申请人家庭自有房产地址：
产权证书编号：建筑面积：M²使用状况：□自用□出租 另需说明的事项：特此证明。
出证单位（公章）
出证单位联系电话：
年月日
备注：
1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其
共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。
2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范性文件中规定的出具经济困
难证明的单位。
