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出生医学证明书
婴儿姓名性别母亲住院病历号出生日期年月日时分，出生孕周健康状况体重克身长公分 母亲姓名年龄身份证号民族国籍户籍地址父亲姓名年龄身份证号民族国籍户籍地址家庭居住地址原《出生医学证明》号
填写日期年月日 接生单位（盖章）
注：1.本《出生医学证明书》仅证明该婴儿在本院出生，不作为申报户口用。
2.原《出生医学证明》号指：1996年以后卫生部统一制发的《出生医学证明》编号。
上海市卫生与计划生育委员会印制
年月日
