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补发《出生医学证明》申请书
赣州市南康区卫生局：
我们的（儿子、女儿）姓名 于 年 月 日在 医院（卫生院）出生，由于 原因遗失（损毁）其《出生医学证明》。现提交1.原《出生医学证明》签发机构提供的新生儿出生情况（出院小结）及原《出生医学证明》编号的证明（存根联）2.刊登原《出生医学证明》申明作废的《赣南日报》3.父母双方户口簿、身份证复印件4.父母双方所在地派出所出具该新生儿是否办理户籍情况的证明。申请补办《出生医学证明》。
管理员审核意见： 申请人签名：母亲
管理员签名： 父亲 年 月 日 联系电话：
院长批示： 申请日期： 年 月 日 院长签名：
年 月 日
卫生局受理日期： 年 月 日
