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无婚姻登记记录证明书
根据本人声明，经核查姓名：周雪梅，性别：女，身份证
号码：***020，户籍所在地：四川省仪陇县金城
镇奎星街30号附8号，该居民从2003年12月8日离婚起至今，未在本登记处（本登记处权属辖区各乡（镇）办理结婚（不包
括在本登记权属辖区外与他人在外地办证）。
（说明：本证明书同时附本人婚姻状况声明有效）
仪陇县民政局婚姻登记处
二零一二年七月十一日
本人婚姻状况声明
本人姓名：性别：身份证号码：我从年月日离婚起至今，未在本登记处（本登记表处
权属辖区各乡〈镇〉办理结婚登记（不包括在本登记处权属辖
区外与他人在外地办证）。
以上声明如有虚假，愿承担相应的法律责任。
声明人：（签字或按手印）
年
月日
