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样本一：
__________医院妇产科编号：__________姓名：__________
诊疗卡号：__________性别：__________诊断日期：__________
诊断：于__________年_______月_______日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。
已经放射性透视确认。
其他：不适随诊。
医生签名：____________________
样本二：
兹有________乡________村，户主________之妻________于________年________月________日在我卫生院行节育环放置术。
