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单亲办理《出生医学证明》声明
本人姓名＿＿＿＿＿，身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，在给我子（女、其他＿＿＿）办理《出生医学证明》过程中，因本人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿原因，无法提供婴儿父亲相关信息，本人自愿申请放弃父亲相关信息的填写，由此产生的一切后果，由自己承担。
以上情况本人已被完全告知，是本人真实意思的表达。特此声明！
声明人签字：
年 月 日
注：此表仅供办理单亲《出生医学证明》用
