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亲子关系声明
(婴儿姓名)，(性别)是(母亲姓 名)与(父亲姓名)是亲子关系。
母亲姓名： 出生年月日 国籍 民族 现居住地: 电话 父亲姓名： 出生年月日 国籍 民族 现居住地: 电话 婴儿出生时间：
****年**月**日
时 分
出生地： 省 市 县(区)(街道)村 组。由(接生人员姓名)接生，与婴儿关系：，因 原因，未在医院出生。出生时婴儿状况：l、好
2、一般
3、差
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名： 身份证号 日期 父亲签名： 身份证号 日期(或监护人签名 日期)证明人签名： 日期 证明人与婴儿关系：
