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单亲办理《出生医学证明》声明
本人为（新生儿姓名）的母亲，姓名，身份证号码，在给我子（女）办理《出生医学证明》的过程中，因 等原因，致现在无法提供孩子父亲的相关信息，本人自愿申请放弃孩子父亲相关信息的填写，由此产生的一切后果，由自己承担。以上情况本人已被完全告知，是本人真实意思的表达。
特此声明！
声明人：（签字、盖手印）
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本人为（新生儿姓名）的母亲，姓名，身份证号码，在给我子（女）办理《出生医学证明》的过程中，因 等原因，致现在无法提供孩子父亲的相关信息，本人自愿申请放弃孩子父亲相关信息的填写，由此产生的一切后果，由自己承担。以上情况本人已被完全告知，是本人真实意思的表达。
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