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办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：________ 有效身份证件类别：________ 有效身份证件号码：________________________ 联系电话：________________ 受委托人姓名：________
性别：________ 有效身份证件类别：________ 有效身份证件号码：________________________ 联系电话：________________ 委托人于______年___月___日在____________医院分娩。特授权委托_______（受委托人姓名）办理_____________（新生儿姓名）的出生医学证明。
凡由受委托人在上述委托权力内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从______年___月___日起至______年___月___日止。委托人签字：
受委托人签字：
______ 年 ___ 月 ___ 日
______ 年 ___ 月 ___ 日
