居住证明申请表_居住证申请表

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居住证办理申请

本人，年 月 日出生，省 市 县 村人，身份证号:。与，男，省 市 县 人，身份证号，属夫妻关系，现居住于 省 市 县。

现需办理城镇居民医疗保险，因本人户口未落户本地，需办理居住证明，望贵单位予以办理。

特此申请。

申请人

2018年01月08日