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遺失證明書
本人出生於年月日，不慎遺失
()里中畢證字第號之國﹝高﹞中畢﹝修﹞業證書，申請補發，特此證明．
此致
苗栗縣西湖國民中學
學生簽章：
身分證統一編號：
學生家長或監護人：
身分證統一編號：
住址：
中華民國年月日
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