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个人申请设置医疗机构证明单
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现有 同志，身份证：，申请设置医疗机构。根据《江苏省实施〈医疗机构管理条例〉办法》第十三条之规定，请证明该同志有无下列情况：
1．正在服刑或者不具有完全民事行为能力；
2．医疗机构在职、因病退职或者停薪留职；
3．发生二级以上医疗事故未满5年；
4．被吊销执业证书；
5．被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；
6．因甲、乙类传染病未愈或其他健康原因不宜行医； 7．因道德败坏、医德医风恶劣受记过以上行政处罚未满5年； 8．被开除工职或擅自离职。
无 锡 市 卫 生 局
年 月 日
证 明
现有 同志，身份证：，经查，此人（有，无）如下情形：
正在服刑或者不具有完全民事行为能力：
医疗机构在职、因病退职或者停薪留职：
发生二级以上医疗事故未满五年：
被吊销执业证书的医务人员：
被吊销《医疗机构执业许可证》的机构法定代表人或负责人：
因甲、乙类传染病未愈或其他健康原因不宜行医： 因道德败坏、医德医风恶劣受记过以上行政处罚未满5年： 被开除工职或擅自离职： 有无其它需要说明的情况：特此证明。
原人事关系所在单位（章）
年 月 日
