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死 亡 医 学 证 明 书
省市区（县）街道（乡）编号：
第一联
由
填报
单位
保存广西壮族自治区疾病预防控制中心印制
死亡医学证明书
编号：
广西壮族自治区疾病预防控制中心印制
第三
联
由户籍登记机关保存
死 亡 医 学 证 明 书
省市区（县）街道（乡）编号：
第二联由出证单位寄送至所在县区疾控机构广西壮族自治区疾病预防控制中心印制
死亡医学证明书
编号：
广西壮族自治区疾病预防控制中心印制
调查记录
填 写 说 明
1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行
业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。
2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。
3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。
5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最
高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。
