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无监护条件学生流出证明
西安市_______________区教育局：
现有我辖区适龄儿童（少年）：
姓名___________，性别______，身份证号____________________, 户口
所
在地_________________________________________________, 其父姓
名
__________
身
份
证
号_________________________________, 现在西安___________________________________________单位工作, 其母姓
名
__________
身
份
证
号_________________________________, 现在西安___________________________________________单位工作, 现居
住
地
址
为_______________________________________________, 在西安有稳定的居所，目前该适龄儿童（少年）在户籍所在地以无监护条件。特此证明
经办人： 联系电话：
______________________乡镇人民政府或街道办事处（公章）
年 月 日
