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新型农村合作医疗病人报销医疗费用证明书
（供农村医疗救助对象申请医疗救助时专用）
户主姓名___________患者姓名____________性别__________年龄________患者与户主关系_______________________医疗就诊证号码_________________五保证、低保证、优抚证编号或身份证号码：___________________住址：___________乡（镇）___________村村名组________（注：集体供养的五保户住址填敬老院名称___________）住院医院_____________诊断疾病名称______________住院总费用____________元，经审查，符合本县新型农村合作医疗报销规定的费用_______________元，减去门槛费____________,按______________比例补偿，实际补偿金额_______________元。
特此证明
合作医疗管理办公室（章）
年月日
