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身份确认证明
患者：姓名，性别址，同身份证照片（相符√、不符X）身份证号合作医疗证号。于 月科住院治疗。
首诊医生（签字）：年月日
注：已告知患者提交合作医疗证原件及复印件、身份证原件及复印件，两日内到院农合办备案。
身份确认证明
患者：姓名，性别址，同身份证照片√、不符X）身份证号合作医疗证号。于年月日因患病在我院科住院治疗。
首诊医生（签字）：年月日
注：已告知患者提交合作医疗证原件及复印件、身份证原件及复印件，两日内到院农合办备案。
