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居 民 死 亡 医 学 证 明 书
省市区（县）街道（乡）
第二联
调查记录
┌──────────────────────────┐ ││ │死者生前病史及症状体征：│ ├────┬───┬──────┬──────────┤ │被调查者│与死者│联系地址或 │电话│ │姓名│的关系│工作单位│号码│ ├────┼───┴─┬────┴──────────┤ │死因│调查者│调查│ │推断│签名│日期年月日 │ └────┴─────┴───────────────┘
第一联第三联
死亡医学证明存根具名死亡医学证明书
第四联
居民死亡殡葬证
