遗失证明书_文件遗失证明

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遺

失

證

明

書

本人

出生於

****年**月**日，不慎遺失

（）里中

畢證字第號之國﹝高﹞中畢﹝修﹞業證書，申請補發，特此證明．

此致

苗栗縣西湖國民中學

學生簽章：

身分證統一編號：

學生家長或監護人：

身分證統一編號：

住址：

中

華

民

國

****年**月**日