志愿者赔案地方证明样版(小编推荐)_志愿者服务记录证明

证明 时间:2020-02-27 15:11:47 收藏本文下载本文
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证明

兹有被保险人共青团中央西部计划年期志愿者经医院诊治发生事故,情况属实。现治疗完毕,向平安保险北京分公司提出理赔申请,请贵公司给予受理为盼!如发生意外,请说明详细经过:

被保险人本次治疗费用支出为:

1团委垫付2志愿者个人支付3其他方式(请注明情况): 4志愿者受援单位垫付,赔款由团委接收并转交受援单位 ★ 团委指定本委代收赔款人(及医药费分割单)经手人签字:日期:

★ 团委或受援单位垫付时,志愿者同意赔款直接划账至团委确认(志愿者签字):日期: 本次赔付金额汇入如下帐户:

户名:

开户行(具体到**分行**支行):

中国农业银行帐号:

团委联系人:紧急情况联系人 :志愿者电话:手机:手机:手机:电话:电话:

团委签章:日期:

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