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XXX XXX人民调解协议书
编号：当事人姓名（甲方）性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址身份证号码当事人姓名（乙方）性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址身份证号码当事人姓名（丙方）性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址身份证号码
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，于年月日达成如下协议：
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
甲方当事人（签名、盖章或按手印）：
乙方当事人（签名、盖章或按手印）：
丙方当事人（签名、盖章或按手印）：
人民调解员（签名）记录人（签名）
盐山县望树镇人民调解委员会（公章）年月日
