大临河乡司法所人民调解协议书_司法部人民调解协议书

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大临河乡司法所人民调解协议书 编号：

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份；

当事人（签名或盖章）

调解员（签名）

（人民调解委员会盖章）

年月日