腹腔镜手术协议书（版）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“师带徒协议书标准版”。
腹腔镜手术协议书
科别床号住院号
姓名性别年龄
入院日期手术日期
术前诊断
手术必要性
拟施手术:手术者1．2．3． 麻醉方式 :
术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。
1.麻醉意外
2.术中可能出现的意外及并发症。
（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。
（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。
（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。
3． 术后可能出现的并发症。
（1）戳孔感染。
（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。
（3）胆漏、肠瘘等。
（4）粘连性肠梗塞。
4.术中术后诱发隐匿性疾病。
5．其他。
以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。
家属签名及与病人关系：
病员签名：
医师签名： 意见： 意见：
