医疗保险门诊协议[优秀]_医疗保险补充协议范本

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信州区城镇职工、居民基本医疗保险

门诊定点医院服务协议

甲方：信州区医疗保险局

乙方：

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁布的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、《上饶市基本医疗保险定点医院管理办法》（饶劳发[2009]76号）、《上饶市信州区城镇职工基本医疗保险奖惩办法》（[2002]36号）等有关规定，甲方确定乙方为信州区基本医疗保险定点门诊医院，经甲乙双方协商同意，签订如下协议。

第一章总则

第一条：甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市的有关城镇职工和城镇居民基本医疗保险法律、法规和政策。乙方必须按规定参加基本医疗保险。

第二条：乙方应加强内部管理，组织职工定期学习基本医疗保险知识，在本单位显要位置悬挂定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布 1

门诊流程；公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格。必须有一名主管领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与区医疗保险局共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第三条乙方必须按甲方的要求配备计算机和网络系统,安装规定的医保软件,并做到专机专用,同时按要求进行药品及收费项目的对照工作。乙方不得恶意攻击医保网络的行为，一经发现甲方有权立即切断与乙方的医保网络连接，并及时报警，由公安部门依法进行处理。

第二章就诊

第四条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

第五条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起三日内及时通知甲方；乙方多次发生医疗事故责任，并造成严重后果的，除承担医疗和赔偿责任以外，甲方可单方面解除协议。

第六条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号手续时应认真审查医疗保险卡等两证，并核实该证件是否有效；发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，及时通知甲方。凭无效证件发生的医疗费用甲方不支付。

（二）乙方及工作人员造假或严重失职所发生的费用，甲方不予支付，并给予总费用5到10倍以上的违约处理。情节严重的解除定点协议；触犯刑律的，移交司法机关处理。

第三章诊疗项目管理

第七条乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目范围及费用标准的，甲方有权不予支付。遇有新增价格或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料，否则甲方不予支付。

第八条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。同时，乙方对参保人员所开展的特殊检查必须符合病情的需要。否则，甲方查实乙方违反上述规定的可拒付相关费用。

第九条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，若该项目不在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，或在规定项目之内但未在签订协议内又未向甲方申请的，所发生费用甲方不支付；若该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，乙方先向甲方提出增加诊疗项目的申请，甲方根据乙方的申请进行审查。甲方接到乙方申请后应在20个工作日内给乙方答复。甲方对乙方提供的资料有保密的义务。

第十条甲乙双方要加强对一次性医用材料的认定和使用管理，共同议定费用控制措施。

第四章药品管理

第十一条乙方应严格执行江西省基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。乙方目录内药品备药率应达到80%。特殊慢性病门诊开药不得超过30天的量。

第二十条乙方应允许参保人员持本定点医院医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整。

第十三条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。乙方使用本单位生产的医院制剂，除药品目录中规定品种外，不列入基本医疗保险用药范围。

第十四条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用甲方不予支付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣，一经查实，甲方扣除该种药品的全部费用。

第五章费用给付

第十五条甲乙双方按《上饶市信州区城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》和《上饶市城镇居民基本医疗保险结算办法》结算。乙方应在每月5日前将参保人员上月就医发生的各项医疗费用按甲方规定格式及时上报甲方，由甲方进行审核，审核合格的甲方应在当月内拨付。如未及时上报,则留待年底结算。

第十六条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5%，对违反规定的按3-5倍的发生费用的处罚。

第十七条参保人员就诊时发生医疗事故，按照《医疗事故管理办法》处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第十八条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第十九条甲方将于每个医保年度末，对乙方进行年度考核，如乙方的考核分数低于80分，则报请区主管部门取消乙方定点资格。

第六章附 则

第二十条本协议有效期为2010年12月1日起至2011年11月30日止。

第二十一条协议执行期间，国家及省、市法律、法规

政策有调整的，甲乙双方按新规定修改本协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第二十二条协议期满前1个月内，甲乙双方根据需要可续签本协议。

第二十三条本协议未尽事宜，甲乙双方可通过协商进行补充，效力与本协议相同。

第二十四条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：信州区医疗保险局乙方：

法人代表：法人代表：

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