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医疗纠纷和解协议书
关于XX自愿到XX医院
骨科手术治疗的协议
甲 方:XXXXXX医医院
乙 方：XX，女，生于XX年XX月XX日，户籍所在地：陕西省XX县XXXXXXXXX，身份证号：XXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXX。
事 由：XXX年XX月X日上午X时许，XXX因交通肇事致右股骨干骨折入院手术治疗，现因XX术后一年多骨折处生长欠佳，属于骨不连，乙方XX提出异议。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托市医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等。乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的权利。
经甲、乙双方协商，乙方自愿到甲方骨科再次行手术治疗，甲方本着同情患者、扶贫救助的原则，同意给乙方实施手术治疗。双方达成如下协议：
1、甲方为乙方邀请外地专家对其进行本次手术，专家费用由甲方承担。
2、甲方对乙方在手术后的治疗护理应符合医疗规范，但因乙方有骨不连病史，本次手术后若出现迟缓愈合或再次骨不连，甲方不承担任何责任，乙方及其亲属再不得以任何理由任何方式干扰影响甲方正常工作或追究甲方法律责任，否则造成的全部损失均由乙方承担。乙方需按正常程序办理出入院手续。
3、乙方本次在甲方单位住院期间的医疗费用除合疗报销外剩余部分由甲方承担，入院前乙方需向甲方提供合疗报销相关证件并委托甲方负责合疗报销事宜。
4、甲方只承担本协议“3”条中规定的在甲方单位住院期间的医疗费用（合疗报销除外）和“1”中的专家费用，除此以外的一切费用均由乙方自己承担。
5、甲、乙双方必须遵守以上条款，若进入司法程序以此为据。
6、本协议一式三份，甲、乙双方及中介人各执一份，并由甲、乙双方当事人及中介人签字按印之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
中介人（签字）：
年月日
