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淮滨县红十字博爱医院自愿住院期间
无陪护免责协议书
我叫，性别，现年岁。经检查需住院治疗，因特殊情况（五保或 其他），无人陪护。因此，在住院期间所发生的一切意外，与院方无关。请家人、亲戚和朋友勿与院方发生纠纷。本人保证服从院规，遵纪守法，服从院方与医护人员的安排和治疗。否则，自动出院。
病人签字：电话：监护人与病人关系：监护人身份证号码：
监护人签字：电话：年月日
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无陪护免责协议书
我叫，性别，现年岁。经检查需住院治疗，因特殊情况（五保 或其他原因），无人陪护。因此，在住院期间所发生的一切意外，与院方无关。请家人和亲戚、朋友勿与院方发生纠纷。本人保证服从院规，遵纪守法，服从院方与医护人员的安排和治疗。否则，自动出院。
病人签字：电话：监护人与病人关系：监护人身份证号码：
监护人签字：电话：年月日
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我叫，性别，现年岁。经检查需住院治疗，因特殊情况（五保或 其他），无人陪护。因此，在住院期间所发生的一切意外，与院方无关。请家人、亲戚和朋友勿与院方发生纠纷。本人保证服从院规，遵纪守法，服从院方与医护人员的安排和治疗。否则，自动出院。
病人签字：电话：监护人与病人关系：监护人身份证号码：
监护人签字：电话：年月日
