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洙湖镇人民调解协议书
洙调(2011)00 号
申请人：姓名：性别：年龄：民族：现住址：职业：
法人及社会组织的名称：
地址：
法定代表人姓名和职务：
被申请人：姓名：性别 ：
现住址 ：职业：
法人及社会组织的名称：
地址：
法定代表人姓名和职务：
纠纷简要情况：
经调解，志愿达成如下协议：
年龄：民族：
履行协议的方式：
地点：
期限：
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章)：
调解员(签名)
2011年日 月
