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XXX人民调解委员会 人民调解协议书
编号:
当事人姓名＿＿性别＿＿民族＿＿年龄＿＿职业或职务＿＿联系方式＿＿单位或住址＿＿。
当事人姓名＿＿性别＿＿民族＿＿年龄＿＿职业或职务＿＿联系方式＿＿单位或住址＿＿。纠纷主要事实、争议事项：______________________________________________________________________________________________________________________经调解，自愿达成如下协议：______________________________________________________________________________________________________________________ 本协议一式______份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名盖章或按指印)_____ 人民调解员(签名)_____
当事人(签名盖章或按指印)_____ 记录人(签名)_____
(人民调解委员会印章)
______年______月______日
