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邢台南郊医院
胎盘、引产的胎儿及其附属物处理协议书
姓名：年龄：岁床号：
家庭住址 ：
孕妇，因来院就诊，孕周，于年月日时在我院娩出。根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》，产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。如果胎盘可能造成已查知传染病传播的，医院在及时告知产妇后，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。如果产妇没有所查知传染病，胎盘不会造成所查知传染病传播的，产妇可要回胎盘，自行处置；也可放弃胎盘，要求医院按医疗废物处理。
由于我院对普通病人不作为常规检查的传染病如梅毒等疾病，因胎盘可能会造成传播，院方只能尽到告知义务，告知产妇及其家属。
此《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》同样适用于死胎的处理。
医师签字：
我已理解以上表述，要求对胎儿、胎盘及附属物进行如下处理：
1、要回胎盘、引产的胎儿及其附属物，自行处理。
2、放弃胎盘、引产的胎儿及其及附属物，由医院按规定处理。
产妇本人签字：（指印）联系方式：
或产妇家属签字：（指印）与产妇的关系：
或单位负责人代签：职务工作单位：
年月日
