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人民调解协议书
编号：（）
民调字第号
当事人： 性别： 年龄 民族： 职业：
单位或者住址： 联系方式：
当事人： 性别： 年龄： 民族： 职业：
单位或者住址： 联系方式：
纠纷主要事实、争议事项： 经调解，双方当事人自愿达成如下协议： 履行协议方式、地点、期限： 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人： 人民调解员： 当事人： 记录人：
（人民调解印章）年 月 日
