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人民调解委员会
卷宗类型：卷 名：年 度：调 解 员：立 卷 人：保管期限：备 注：
卷 宗
卷 号： 调解日期：
立卷日期：
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调 解 申 请 书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或
纠纷事实及申请事项：
特申请 人民调解委员会予以调解。申请人（签名）登记日期 年 月 日
第 页住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别： 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
协议履行情况：
因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因，决定不受理该纠纷，告知当事人。
登记人（签名）登记日期 年 月 日
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调 查 笔 录
时间 地 点 事由 参加人 被调查人 笔录： 被调查人（签名）调查人（签名）
记录人（签名）
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调 解 笔 录
时间 地 点 事由 参加人 当事人
笔录： 当事人（签名）调解员（签名）参加人（签名）记录人（签名）
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人民调解协议书
编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议方式、地点、期限：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名或盖章）调解员（签名）年 月 日（人民调解委员会印）
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回 访 记 录
当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况：
回访人（签名）年 月 日
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