外出检查协议书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“外出协议书”。
Xxx 医院
急诊、转诊、外出检查病人转诊治疗协议书
姓名：性别：年龄：岁床号：住院号： 临床诊断：
患者因病在我院治疗，现因病人家属要求到上级医院进一步治疗，因病情危重并且极不稳定，在转院过程中病人易出现以下情况，危及生命安全：
1、心脏骤停
2、心律失常
3、呼吸衰竭
4、脑血管意外
5、休克
6、大出血
7、原有病情加重
8、交通意外及其它意外
9、其它意料不到情况的发生
我们已明白病情及上述情况，愿意转上级医院检查和治疗，愿意承担上述危险，签字为证。
患者本人签名：
代签人签名：
代签人与患者的关系：
签字人身份证号码：
年月日
注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
