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福建省建瓯市建设工程质量监督站
委托检测协议书（集料、土壤）
名称
委托单位
地址 邮编
工程名称 施工单位
客户
见证单位 见证人签名 样
粒径
代表数量
见证号 生产厂名
使用部位
样品数量
联系人 联系电话 传真
品种
品资
位
料填写
检验项目
（）筛分（）含泥量（）泥块含量（）针片状颗粒含量（）压碎指标（）堆积密度（）表观密度（）吸水率（）紧密密度（）空隙率（）含水率（）抗压强度（）密度（）相对密度（）击实（）其它：（）《土工试验方法标准》GB/T50123
（）《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》检验依据
（）《建筑用砂》GB/T14684
()《建筑用卵石、碎石》GB/T14685（）其它:
样品处理 报告发放
（）试毕取回（）委托本站处理（）其它：（）自取（）邮寄（）其它： 是否符合检测要求：（）符合（）不符合（）委托检测（）抽样检测（）其它：
人民币（大写）拾万仟佰拾元角分（￥：）年月日
本站评审意见：能否满足客户要求？（）满足（）不满足
受理人签名：
年月日
年月日出具报告分数
3份
本站填写
核查样品 检测类型 检验收费 预计完成日期 其它声明
双 方
确 认
委托人签名：
客户签名确认本协议内容。
本站地址：建瓯市磨房前63号电话：0599-3838254传真：0599-3851138邮编：353100
