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小河中心小学校外寄宿生安全协议书
学生签名：所在班级班主任签名
为了加强学生安全管理，确保学生人身安全，特别是校外寄宿生的安全管理。学校原则上不允许学生在外寄宿。学生如果需要在外寄宿的，必须由家长写出书面申请，并由家长、收住房东、学校三方签订安全协议书，同时遵守以下条款：
1、家长不能让未成年子女单独居住，必须由监护人（代理监护人）监护，以保证子女不受不良因素的影响。
2、家长要对子女进行安全意识和安全知识的教育，提高子女应对多种险情和安全事故的能力，以避免造成未成年人的伤害。
3、家长要选择即安全又适宜学生居住的地方让孩子寄宿，要求房东对学生进行严格的管理。同时房东要对学生负安全和管理责任。
4、家长要确保学生在住宿点和学校之间道路上的安全及在住宿点休息时的安全。
5、学校要通过各种方式加强对校外寄宿学生的安全教育，组织班主任用各种方式尽可能地对校外寄宿生进行管理。
6、如果学生在住宿点发生不安全事故，应由家长、收住房东负全部责任，学校不负任何责任。
本协议一式三份，学生家长、收住房东和学校各执一份。
甲方：小河镇中心小学（盖章）
乙方：学生家长联系电话丙方：房东签名：房东住址
房东联系电话
年月日
