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工伤一次性补偿协议书
甲方:
性别:男 出生年月:1982年8月10日 身份证码: 家庭住址: 电话: 乙方:
鉴于甲方于2018年4月12日在 工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,达成协议如下: 一.补偿金额:
1.1.甲方就医的医疗费用已经有乙方支付并由甲方负担。
1.2.甲、乙双方同意:乙方一次性补尝甲方各项补偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币11万元整(壹拾壹万元)。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。二.付款期限:
2.1.本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日起6个工作日内付人民币5.5万元(伍万伍仟元整),余款人民币6万元(陆万元整)于2019年1月31日前付清。甲方同意以上两笔款项,乙方均通过钢筋老板 支付给甲方。三.甲、乙双方一致同意:自本协议签订之日起,双方劳务关系解除。
四.乙方已向甲方结清所有工资,且双方协商一致解除劳务关系乙方给予甲方的经济补偿已包含上述1.2的补偿金额中。
五.本协议签订后,甲方自愿承担相应的责任,甲方不得再以任何理由就甲方工伤以及双方劳
TM-20180528-WYS 务关系向乙方主张责任。六.以上条款双方均自愿遵守。
七.本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。
甲 方:
签订日期:
乙 方:
2018年5月28日