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嘉定工业区社区卫生服务中心
家庭病床服务协议书
患者（家属代）同意接受嘉定工业区社区卫生服务中心提供家庭病床服务。
患者（家属代）已了解责任医师讲解的疾病情况。
患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医
疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。
患者（家属代）已了解因服务地点和设备的局限性，家庭病床服
务可能存在的潜在风险。
患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。患者家属（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。
1、家庭病床建床告知书：
2、家庭病床指南
（注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签）
患者签名：（或）家属签名：
与患者关系：
本协议一式二份。
嘉定工业区社区卫生服务中心
年月日
