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现场调解协议书
编号：
违反治安管理行为人性别
年龄
工作单位及职业家庭住址联系方式
被侵害人性别年龄身份证件及
号码
工作单位及职业家庭住址
联系方式主要事实：
当事人调解要求：
责任承担及理由：
调解情况：
经调解，双方自愿达成如下协议：
本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。本协议书一式三分，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
违反治安管理行为人（签名）：
被侵害人（签名）：
调解民警：
（安安物业印章）年月日
经调解
